Upcoding和unbundling根本不是一回事，前者是把简单检查code成comprehensive的检查，后者是把某些多

Upcoding和unbundling根本不是一回事，前者是把简单检查code成comprehensive的检查，后者是把某些多项检查分开报，这些直接找保险公司就可以根本不需要自己investigate。因为这些都是可以从HCPCS code直接看出来的。vest的情况两者都不属于，因为她确实不是只做了平时optometrist做的配眼镜需要的基本检查，而是要求opthalmologist做了全面的检查，包括检查眼底这些。这个基本属于病人和诊所对保险cover的内容不了解和沟通问题。类似于普通每年体检只做血检和身体检查，但是病人要求做全面检查，做whole body scan，医生这么做了也这么报了保险没包，这不属于fraud或者waste，要说waste也是病人自己要求做不需要的检查（病人自己并无疾病客观上要求全面检查排除各种疾病，近视老化不在医疗保险眼科cover的疾病类型中，青光眼就cover)。可是对于保险公司你给他打电话也不会说那个HCPCS code就是不包的因为这个需要看病人病史比如如果病人主诉是突然视力模糊有可能是眼底出血就需要做全面检查保险就会包，或者如果病人家族史有严重的血管瘤whole body scan可能就会cover。正确的medical coding and billing是full time job,而且每年更新，每个科怎么bill都有几百页，医生一般自己都搞不清这种各个保险公司和package之间的差别，看了本书根本只是看到了一个角。现在各个EMR系统有很多prepayment edit（其中就包括了你说的Upcoding和unbundling因为这些都是很简单的policy based edit，每个保险也都有一个fraudulent provider and beneficiaries list，名单上的直接拒绝和病人看什么都没有关系）, 一般可能出现的fraud和错误直接当场就deny或者要求support document证明病人为什么需要做这个检查。其实要说为什么医疗费用每年涨这个billing在医生和保险两边的费用也是其中之一啊，因为要求越来越专业有certification不是普通前台就可以做的了。

所有跟帖： 

• 我打电话要求的是annual check up, 不知道这是不是会被认为是全面检查呢？ -vest2005- ♀ (1600 bytes) () 04/17/2016 postreply 04:56:31

• 也许很多人不知道医疗保险中眼科和其它科不同，眼科报的项目是很少的。眼科报的大头是老年人白内障手术和恢复。 -沙之瓶- ♀ (868 bytes) () 04/17/2016 postreply 05:19:40

• 谢谢。我得仔细看看。这个医生说他们根本就没有preventative的code, 。 -vest2005- ♀ (41 bytes) () 04/17/2016 postreply 05:47:58

• 同一个specialty都有各种code可以报。 -沙之瓶- ♀ (0 bytes) () 04/17/2016 postreply 05:53:40

• 这些都是各保险公司和各医院之间的协议出来的code么，还是有统一的code？ -桃子苹果- ♀ (0 bytes) () 04/17/2016 postreply 06:03:17

• 统一的AMA制定的code。 -沙之瓶- ♀ (0 bytes) () 04/17/2016 postreply 06:08:52

• 美国的医疗制度的结果就是病人如砧板上的肉可以任意切割。 -禾口- ♀ (350 bytes) () 04/17/2016 postreply 05:39:36

• 医生有大量收不到钱的检查和项目怎么不说？医院就更是了。保险至少还知道哪些付哪些不付，病人谁知道哪个付钱哪个不付？ -沙之瓶- ♀ (116 bytes) () 04/17/2016 postreply 05:42:52

• 比较起来，我还是要选美国的医疗。 -桃子苹果- ♀ (386 bytes) () 04/17/2016 postreply 05:53:18

• 你这是拿美国医疗跟哪个另外的国家比？中国？要是我有拿加拿大医疗，欧洲医疗的选项， -蓍草为yarrow- ♀ (41 bytes) () 04/17/2016 postreply 08:27:39

• 我不是在指责医生。每个人都有自己的利益位置，都是一样的。 -禾口- ♀ (83 bytes) () 04/17/2016 postreply 06:43:04

• 医院收不上它觉得应该收到的钱，你代表医院当然有自由来说，但肯定不用我去说， -蓍草为yarrow- ♀ (137 bytes) () 04/17/2016 postreply 08:26:09

• 监督医院的根本不管收了病人多少钱，只管医院的事故率。事实上监督的后果有可能是医院向保险收的少了向病人收的多了，因为所有的质量管理 -沙之瓶- ♀ (167 bytes) () 04/17/2016 postreply 10:29:50

• 医疗系统和医保公司的利益有一致的地方，也有不同的地方。医保公司如果 -蓍草为yarrow- ♀ (137 bytes) () 04/17/2016 postreply 09:31:20