前两天看到一篇新闻，

一个年轻女性半夜肚子疼，疼得很厉害，就给她妈妈打电话。她妈妈以前是做护士的，听女儿描述了症状和疼痛度后，觉得很像急性阑尾炎，就让女儿马上去急诊室。在急诊室一通机器检查后，确诊是子宫cysts，医生给了点止痛药，就让她自己另外找妇科医生治疗了。事后账单一万多，保险完全拒付，理由是腹痛不算紧急情况，她不该去ER. 问题是，当事人又不是医生，肚子痛得吃不消，有一定医务背景的人觉得可能是紧急情况，那时有多少人敢不去急诊？这种自我诊断听上去很危险。

后来拉锯了几次，医保公司仍然拒付。最后好像是捅到了媒体，医保公司让步了。

所有跟帖： 

• 找来了那个报道。报道也算是从正反两面讨论了原因和解决方式，算不上一面倒的批判。但读着还是暗暗心惊。 -vest2005- ♀ (250 bytes) () 02/02/2018 postreply 11:58:26

• 个人观察公司sponsered的保险相对自己在市场上买的较宽容. -重返平原- ♂ (66 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:00:17

• 那个人就是她丈夫公司给的保险。还是Anthem那么大的公司。 -vest2005- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:02:12

• 公司给的保险不一定是公司sponsored的哦. -重返平原- ♂ (409 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:10:30

• 哦，你说是公司self insured 的那种。 -vest2005- ♀ (721 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:15:12

• 啊,用错词了,我指的其实是这个,谢谢纠正 -重返平原- ♂ (169 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:16:17

• 不用不用，不算纠正。我正好趁机宣泄一下对这种保险的另一方面的担心：） -vest2005- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:29:26

• 规模不大为啥要self insured呢？公司自己建立医疗保险账户有什么好处？从保险公司买的话，公司需要支付什么费用吗？ -唐七巧- ♀ (353 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:31:27

• Self-insured的公司一般规模都是很大的,员工很多,因为员工的pool已经和保险公司的差不多了. -重返平原- ♂ (141 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:36:16

• 我们是self-insured，不过平均年龄高，好像说59点几，所以premium低不下来。 -Gbdjw- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 14:07:25

• 肯定有区别，付费的rate 不同 -螺丝螺帽- ♀ (53 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:36:40

• 不知道。我想就是如何决定公司是否足够规模吧。 -vest2005- ♀ (566 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:44:11

• 按理，那个员工去看过病，公司不该知道吧？ -螺丝螺帽- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:47:01

• 知道的。 -vest2005- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:51:27

• 怎么知道保险是公司self insured的？ -唐七巧- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:51:27

• 问HR呀:) -重返平原- ♂ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:56:54

• +1。 -vest2005- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:00:38

• 谢谢两位MM。 -唐七巧- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:02:53

• 还有这说法？ER 自付100 巳经够厉害了 -螺丝螺帽- ♀ (321 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:02:21

• 你的保险超级好,我只能这么说:) -重返平原- ♂ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:11:23

• +1, 我的好象自付$250 -GoGym- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:13:14

• 那次估计是6-7 年前。真的要死人的，救护车一到，马上见医生的 -螺丝螺帽- ♀ (258 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:16:10

• 因为每月付的保险费用很低， 是通常保险的1/3， 好像 -螺丝螺帽- ♀ (315 bytes) () 02/02/2018 postreply 17:10:36

• 这个时间primary care provider肯定不开门，是不是去urgent care让他们先判断了会能省点钱？我觉得在美 -唐七巧- ♀ (126 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:15:45

• 我觉得还是看个例的吧. -重返平原- ♂ (262 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:20:17

• 我觉的和保险公司，个人有关。像正常人偶尓去个ER, 保险估计放行的多 -螺丝螺帽- ♀ (52 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:34:04

• 新闻里的那个应该不是老去ER的。。。 -唐七巧- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:39:36

• 也许和处理人有关，一根筋搭上，政策可紧可松，就按紧的来 -螺丝螺帽- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:43:46

• 反正保险都是能不付就不付的,能赖就赖的,要不然怎么赚钱,是吧. -重返平原- ♂ (197 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:44:04

• 他们是员工拿工资的，应该有职业操守的 -螺丝螺帽- ♀ (38 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:48:35

• 但很多条款很模糊的,可松可紧的,碰上较真的就比较头疼.. -重返平原- ♂ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:55:47

• 同意，也有处理人那天心情有关 -螺丝螺帽- ♀ (68 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:08:17

• 保险公司应该是看医院给的code吧？如果医院不给紧急状况的code，保险公司拒付。那么怎么商议呢？难道就是看保险公司对自己声誉 -唐七巧- ♀ (200 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:46:04

• 我还真做过,不过是网外的医生,不是医院 -重返平原- ♂ (214 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:50:17

• 医生愿意开这样的code，不开这个code保险也愿意接手，感觉有点at their mercy。。。 -唐七巧- ♀ (205 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:57:13

• 哎呀,一般人很少机率用紧急医疗的啦... -重返平原- ♂ (23 bytes) () 02/02/2018 postreply 12:59:22

• 再问一下！这一万多保险完全拒付是什么意思？按小象MM讲的，不是可以按网外算吗？怎么会完全拒付？ -唐七巧- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:04:59

• 很可能是因为接受的治疗是non-covered medical services. -重返平原- ♂ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:06:51

• 啊？我能理解去整形等等算non covered medical services。新闻的这个治疗也算？这个又是挑战我常识的事。就 -唐七巧- ♀ (167 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:11:34

• 新闻里面的可能是HMO,不接受网外的医院和医生. -重返平原- ♂ (158 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:14:41

• 谢谢！ -唐七巧- ♀ (444 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:17:10

• 没仔细读你的问题,没意识到你问的是新闻里的个案... -重返平原- ♂ (169 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:16:45

• 没有。我没想过non covered medical services的情况。刚好知道了。我觉得保险什么保什么不保也很复杂。 -唐七巧- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 13:24:51

• 恩,一般基本的都保的,但肯定有标准的. -重返平原- ♂ (453 bytes) () 02/02/2018 postreply 14:03:16

• 这种放在台上，自己可以根据实际经济情况决定的挺好的。像家坛那个烫伤要住ICU的就比较郁闷。 -唐七巧- ♀ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 14:09:07

• 这又是什么故事?错过了呢... -重返平原- ♂ (0 bytes) () 02/02/2018 postreply 14:11:08

• 刚好昨天找出来了 -唐七巧- ♀ (387 bytes) () 02/02/2018 postreply 14:24:43

• 这个自付额好高呀!老实说这帐单也是可以避免的. -重返平原- ♂ (268 bytes) () 02/02/2018 postreply 14:33:52

• 嗯，所以知识就是金钱啊：)平时积累一点到时候就用的上了。他们估计没有不去ER的常识。。。 -唐七巧- ♀ (688 bytes) () 02/02/2018 postreply 15:17:52