回益生菌：关于beta阻断剂的前世今生

来源: 恶俗老狼于 2014-10-07 06:51:23 [档案] [博客] [旧帖] [给我悄悄话] 阅读数 : (44105 bytes)

本帖于 2014-10-07 06:59:37 时间, 由普通用户恶俗老狼编辑

回益生菌：关于beta阻断剂的前世今生

引言：本文讨论关于beta在围手术期的应用，关于Poldermans数据造假的问题暂不讨论。

1.   益生菌兄的中文翻译与原文有较大出入，有吸引眼球之嫌。
原文提到：“Cole and Francis calculated that this guideline。。。may have been responsible for as many as 800,000 deaths over 5 years in Europe. ”
也就是说其结论是基于根据某篇论文（后面再详细讨论这篇论文）的数据来推算，或许可能造成5年多达80万人死亡。
注意关键词有两个：一个是calculated（推算），一个是may have（或许可能）。而不是您所说的：“。。。。应用指南，5年造成多达80万人死亡。”

2.   《福布斯》这篇评论引用的Cole和Francis论文，虽然是meta-analysis(综合分析性论文)，但实际上，它在很大程度上是基于一篇论文（详见下面的讨论）。
这篇meta-analysis分析了关于beta阻断剂在围手术期应用的9篇论文数据（以及被打假的Poldermans的两篇论文），病人总人数达1万多人。
但是详细看一下这9篇论文，不难发现，其中最有意义的一篇论文（POISE trial），病人总数量占到8千，也就是说占到这篇文章分析9篇论文中病人总量的80%以上。这就不可避免地造成这篇综合分析结果会很大程度上向这一篇论文倾斜。
而正是POISE trial这篇论文提到围手术期beta阻断剂会增加中风风险及死亡率。

3.   关于POISE trial。
这是一篇2008年发表于《柳叶刀》杂志的关于围手术期beta阻断剂的论文。这在当时是一篇震撼医学界“三观”的论文。因为围手术期用beta阻断剂，在很多医生眼里就像圣经或红宝书一样神圣不可动摇，但这篇文章改变了医生对此的看法。
围手术期beta阻断剂的作用是：降低心率，减少围手术期心梗发病率，从而降低死亡率。
但是POISE trial发现，围手术期beta阻断剂虽然确实降低了围手术期的心梗发生率，但与此同时，它又增加了围手术期中风的发生率，造成总死亡率的增加。
对于POISE trial的质疑和批评：在此临床试验中，一个是beta阻断剂的用量太高，另一个是开始得太晚，为了达到有效控制心率，而造成不必要的低血压，进一步导致中风发病率及死亡率的上升。

4.   目前医学界对于beta阻断剂在围手术期应用的共识。
目前医学界的主流认识是:在围手术期合理应用beta阻断剂，有利于降低围手术期心梗，从而降低死亡率。
那么什么是“合理”呢？这个还没有一个统一的指南。一般认为最好在手术前1周-1月开始服用beta阻断剂，以心率降低到60-70以下为准，如果出现低血压等副作用，需要及时调整或停药。（注:POISE trial是所有病人统一剂量，手术前2-4小时开始服用，持续30天）。
这有点像关于ICU病人严格血糖控制会增加死亡率一样：一般医学界认为，ICU病人良好的血糖控制，有利于其康复。但临床试验表明：如果血糖控制太严格（80-108之间），反而会导致低血糖的大量发生，而导致死亡率增加。

总之，所有（药物）治疗措施都是双刃剑，如果太苛刻地追求“完美”---追求其效果的最大化，反而有可能导致阳盛阴至，物极必反。
虽然现在围手术期beta阻断剂的应用仍然是主流，但越来越多的医生开始反思其应用的“合理性和科学性”，越来越多的相关文章也在不断涌现。但是除非有一个设计非常合理的临床试验证明beta阻断剂确实有害，它在围手术期的应用不会因为某一两篇论文造假而有太大改变。