司徒医生手记（6）：他汀肌肉痛
一年多前，我看过一个六十岁的病人。
他是一位 诊所经理，很聪明又理性。
总体来说身体还不错，唯一的问题是胆固醇非常高。服药引起肌肉痛。
他说自己三十岁体检时，总胆固醇接近 300 mg/dL，LDL 约 190 mg/dL，甘油三酯也接近 300 mg/dL。
当年在亚利桑那，他的内科医生给他开了 pravastatin。胆固醇很快降到正常。但血检发现 CK 升到三百多 U/L。
医生有些担心，于是停药，改成 cholestyramine（胆酸结合剂）。这个药能降一点。总胆固醇大约 250 mg/dL，LDL 140 mg/dL 左右。这个水平显然还是太高。心血管风险太大了。
之后二十多年，他几乎试过所有常见的降胆固醇药：Lipitor、Lescol、Crestor 等。也会诊了多位专家。
情况大致相同：吃药 12 到 24 小时 后，就开始出现症状。有时手腕痛，有时 跟腱（Achilles tendon）痛，有时像 plantar fasciitis。
有时半夜突然被痛醒，小腿或跟腱出现 抽筋（spasm）。
后来心脏科医生建议他来看神经科。
检查其实都正常：
神经肌电图正常，CK 正常，甲状腺功能正常，肝肾功能正常，B12 正常。
我又加做了两个比较专门的检查：
anti-HMGCR antibody
anti-SRP antibody
这是为了排除 statin-related immune myopathy。
结果也都正常。
我又看了一下时间关系。
每次吃药 一两天就开始痛。这其实有点奇怪。因为那时 LDL 还没有真正降下来。所以很难说是“胆固醇降低”本身造成的症状。
我当时想：免疫性的问题基本排除了。心理因素也解释不了半夜痛醒。剩下的可能，是 细胞能量代谢。statin 有时会影响 线粒体功能。
而这个病人还有一个特点：几乎不运动。
于是我给了他一个很简单的建议：每天晚饭以后，出去走 十分钟。
他说一个人走路有点无聊。
我说，那就 养只狗。
一个月后他回来复诊。他说：现在脚不痛了。
而且 Crestor 5 mg 一周可以吃两次。
我有点意外。
过一阵他又回来。他说现在可以 一周三次。复查 LDL 已降到 98 mg/dL。
对于 primary prevention 来说，这个数字已经可以接受。
这时我又注意到一件事。他的 Vitamin D 是 28 ng/mL，稍微偏低。于是补充了 Vitamin D。
两个月后复查，情况更稳定。
这个病例让我印象很深。
他汀引起的肌肉痛，其实很常见。
很多病人吃几次以后就放弃了。
我把这个病例写出来，并不是要证明什么，更不是一篇学术研究。
只是一个想法：有时候在准备放弃一种治疗之前，能不能再多想一步？能不能从机理上想一想：问题到底在哪里。
一点运动，一点维生素 D，－点镁、一点Q 10有时就能改变很多事情。
对我来说，这也是一个很有成就感的病例。一个六十岁的人，LDL 从 190 mg/dL 降到 98 mg/dL。如果长期维持下来，他未来十年发生 心血管事件或中风的风险，大约可以减少 三四成。
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