病情描述
1. 病情梗概
女病人，42岁。既往病史：甲状腺功能低下。
一、2016年5月至9月，陆续出现脾大、血细胞减少、发热、NK细胞活性减低、sCD25增高、转氨酶增高等症状，被确诊为嗜血细胞综合征，随即启动化疗。
二、在采取化疗方案控制病情的同时查找病因，未检出eb病毒感染，做脾门周围淋巴结活检手术进行病理诊断，未发现癌变，结论为“（脾门周围）淋巴结呈复旧性改变”，持续进行四次化疗，病情平稳。
三、第四次化疗后，停用激素即出现发烧，原因不明，恢复激素剂量后，体温恢复正常，医生决定停止化疗、建议切除脾脏。
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2. 以下是详细病情介绍：
一、2016年5月至9月，陆续出现脾大、血细胞减少、发热、NK细胞活性减低、sCD25增高、转氨酶增高等症状，被确诊为嗜血细胞综合征，随即启动化疗。
具体情况如下。
2016年5月4日体检发现脾大，血小板低至70。5月9日腹部增强CT显示：脾脏大小约13.5×7.2×17.0cm，密度未见异常，未见异常强化；脾门区见几个增大淋巴结，大者短径约1.0cm，增强扫描可见强化。5月20日行骨穿，骨髓图文报告显示：骨髓增生活跃，血小板少；骨髓活检病理诊断：考虑骨髓增生性改变；骨髓染色体检查报告显示：46，XX，t（9；14）（p13；q23），add（22）（q13）[3]/46，XX[17]。
5月下旬至6月上中旬，逐渐出现血三系降低和低烧情况。6月13日诊断为结缔组织病，给药每日20mg醋酸泼尼松片、0.4g硫酸羟氯喹片（纷乐），用药后体温恢复正常。二周后复查，血三系均提升，其中血小板恢复正常值，血红蛋白和白细胞接近正常，免疫抗体全部为阴性，医院即否定免疫系统病，即减量用药至停药。所有检查项目中仅发现TB细胞亚群指标较差，呈现出免疫力极低状态。医院免疫科建议转感染科诊断。七月初，停激素药后，偶尔发现低热。
8月25日发热约38度左右，白细胞2.78，血红蛋白79.0，血小板61.0，红细胞3.13，淋巴细胞绝对值0.71，中性粒细胞绝对值1.70。此后开始至9月初高热不退，最高达39.4。9月4日主要血液指标异常项：白细胞2.54，血红蛋白64，血小板51，红细胞2.55，淋巴细胞绝对值0.59，中性粒细胞绝对值1.57，C-反应蛋白114。
9月2日血液检查结果：NK细胞活性13.28%，正常范围大于等于15.11%。sCD25（pg/ml）结果为36648.4，正常参考范围小于6400。9月5日主要血液指标异常项：白细胞2.82，血红蛋白59，血小板47，红细胞2.32，淋巴细胞绝对值1.09，中性粒细胞绝对值1.58，C-反应蛋白120；主要生化指标：谷丙转氨酶109，谷草转氨酶80.2，乳酸脱氢酶644。
9月5日PET/CT诊断示：脾脏增大16.2×9.0×25.7cm，FDG摄取明显增高，SUVmax：6.0，脾门及肝门区可见多发肿大淋巴结，可见FDG摄取，SUVmax：2.5-4.1，较大者约2.0×1.4cm，检查意见：1.脾大并代谢增高，原因待查，不除外淋巴瘤可能，建议组织病理学检查；2.右侧肾上腺腺瘤；3.肝囊肿。
9月6日住院治疗（两天后首次化疗，DEP方案），体温39.3℃，医院9月18日《出院记录》：
入院诊断：主要诊断：发热待查；
其他诊断：嗜血细胞综合症？肺部感染，甲状腺功能减低，反流性食管炎，肝功能损伤，贫血，白细胞减低。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：血常规+血型：WBC1.60*109/L，GR0.95*109/L，RBC2.06*1012/L, HGB54*g/L, PLT44*109/L, 生化P2+P3：葡萄糖（GLU）7.71*mmol/L, 肌酐（Cr）50.1umol/L，钙(Ca)2.00*mmol/L，白蛋白(ALB)29.1*g/L,总胆红素(T-BIL)19.87*umol/L，直接胆红素(D-BIL)10.76*umol/L,谷丙转氨酶(ALT)122*U/L，钠(Na)133.8*mmol/L，谷草转氨酶(AST)99.3*U/L，DIC初筛1(本部):(PT(s))15.80*s，(PT(A))51.90*%，(INR)1.37*，抗凝血嗨III(AT-III)65.9*%，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)12.30*mg/L,D二聚体(D-Dimer)4.20*mg/L。患者血红蛋白低于正常，间断给予红细胞输注纠正贫血，给予伏立康唑抗感染治疗。2016-09-08起给予DEP方案化疗，给予甲强龙500mgq12hdl-3静点对症，给予立辛40mgdl,依托泊苷150mgdl静点。患者转氨酶高给予保肝降酶、抑酸、补液等对症支持治疗。后患者体温降至正常，转氨酶逐较前逐渐下降。患者外院行PETCT示：脾门及肝门区多发肿大淋巴结并代谢增高,原因待查不除外淋巴瘤可能。请外科会诊：患者目前一般状况可,可行腹腔镜下脾门(肝门)淋巴结活检术。患者目前美卓乐已减量至8mg q12h,患者一般状况可，无发热，乏力较前明显减轻，瑞白200ugq12h皮下注射，血细胞分析:白细M(WBC)7.80*109/L，红细胞(RBC)3.23*1012/L，血小板(PLT)131*109/L，转氨酶降至正常。请示上级医师今日准予出院，进一步行腔镜下淋巴结活检术。
出院诊断：主要诊断：噬血细胞综合征
其他诊断：肺部感染，甲状腺功能减低，反流性食管炎，肝功能损伤，贫血.白细胞减低。
二、在采取化疗方案控制病情的同时查找病因，未检出eb病毒感染，做脾门周围淋巴结活检手术进行病理诊断，未发现癌变，结论为“（脾门周围）淋巴结呈复旧性改变”，持续进行四次化疗，病情平稳。
具体情况如下。
9月21日全麻下行腹腔镜淋巴结活检术，取脾门周围淋巴结（肝动脉旁第8组淋巴结、12p淋巴结、脾门淋巴结？）。9月28日病理科会诊意见：
镜下所见：（脾门周围）淋巴结构基本正常，被膜不厚，淋巴结内可见分布正常的淋巴滤泡及淋巴窦，未见生发中心，滤泡间区扩大，见小淋巴细胞、组织细胞及少量浆细胞。
免疫组化：CD20滤泡+，CD3滤泡间区+，CD21FDC网+，KI67+10%，CD10-，BCL6-，LMO2-，HGAL-，BCL2+，PD1-，CXCL-13-。
病理诊断：（脾门周围）淋巴结呈复旧性改变。
9月22日至10月1日再次住院进行第二次化疗（DEP方案），《出院记录》记载：
诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查：生化P2十P3(新):葡萄糖(GLU)10.99*mmol/L,肌酐(Cr)51.6*umol/L，尿素氮(URea)4.87*mmol/L,总胆红素（T-BIL）11.83*umol/L,钾(K)3.82*mmol/L,谷丙转氨酶(ALT）33*U/L,血常规+血型(含RH病房):白细胞(WBC)3.70*109/L,淋巴细胞绝对值(LY)0.31*109/L，单核细胞绝对值(MO)0.09*109/L,中性粒细胞绝对值(GR)3.25*109/L,红细胞(RBC)4.07*1012/L,血红蛋白(HGB)114*g/L，红细胞压积(HCT)37.6*%，血小板（PLT)90*109/L,血型（）B型Rh阳性*，DIC初筛1（本部):凝血酶原时间(PT(s))11.50*s,凝血酶原时间活动度(PT(A))99.70*%，国际标准化比值(INR)0.99*，活化部分凝血活酶时间(APTT)24.50*s,抗凝血酶III(AT-III)109.9*%，纤维蛋白原(Fbg)1.76*g/L,纤维蛋白(原)降解产物(FDP)5.80*mg/L，D二聚体(D-Dimer)1.80*mg/L.予自备伏立康唑治疗肺部真菌感染。2016-09-28起给予DEP方案化疗，给予甲强龙40mgq12hd1-3静点对症，给予立幸40mgd1,依托泊苷150mgd1静点。患者转氨酶高给予保肝降酶、抑酸、补液等对症支持治疗。后患者体温降至正常.转氨酶逐较前逐渐下降。患者外院行腹腔淋巴结活检，本院病理会诊见慢性淋巴结炎。请示上级医师今日准予出院。
出院带药：洛赛克MUPS肠溶片 10mg 口服 每日两次。希刻劳胶囊 250mg 口服 每日三次。2016-09-30，瑞白注射液 100ug/支，300，ih，每日一次。洛赛克MUPS肠溶片 10mg*7片/盒，10，po口服，每日两次。美卓乐片 10月1日、2日 每次5片 每日两次，10月3日、4日、5日 每次4片 每日两次，10月6日、7日、8日 每次2片 每日两次。
10月8日至18日住院进行第三次化疗，DEP方案，《出院记录》记载：
诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查:血常規:淋巴细胞百分比(LY%)5.2*%，中性粒细胞百分比(GR%)87.7%，红细胞(RBC)4.29*1012/L,血红蛋白(HGB)121*g/L,红细胞压枳(HCT)38.8%。生化C21(新)(本部):总蛋白(TP)52.6*g/L,白蛋白(ALB)39.5*g/L。血液细胞学检查:中性分叶核粒细胞(NS)83*%，淋巴细胞(LY)5*%，单核细胞(M0)2*%。DIC:活化部分凝血活酶时间(APTT)20.60*s，抗凝血酶III(AT-III)138.9*%，纤维蛋白原（Fbg）1.21*g/L。肺平扫+高分辨CT：与2016-9-7胸部CT比较，原右下叶条索己消失，其余所见无明显变化。继续予伏立康唑治疗肺部真菌感染。眼科会诊诊断双眼开角型青光眼，予阿法根滴眼液滴眼处理。2016-10-12开始予DEP方案化疗，具体剂量为甲强光40mgq12hd1-3静点(每3天减号),立幸40mgd1，依托泊苷100mgd1。同时予保肝降酶、抑酸、补液等对症支持治疗。目前患者病情平稳，请示上级医师今日准予出院。
出院带药：洛塞克MUPS肠溶片10mg 口服每日两次。美卓乐片(10月18、19、20每次4片，每日2次；10月21、22、23每次2片，每日2次；10月24、25、26早2片，晚1片‘10月27、28、29早1片，晚1片；以后每3天减半片。)口泰含漱液10ml,含漱，每日三次。贝复舒滴眼液滴双眼用，每日一次。阿法根滴眼液滴双眼用，每日一次。优甲乐片2片，口服，每日一次。盖三淳软胶囊1粒，口服，每日一次。
10月24日至31日住院进行第四次化疗，改为E-CHOP方案，《出院记录》记载：
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，血常规+血型：WBC7.40×109/L, GR%85.2%, HGB125g/L,PLT101×109/L，血型B型Rh阳性。生化P2+P3：ALT47U/L，AST23.3U/L,ALB43.2g/L，Cr38.2umol/L，Urea7.29mmol/L，K4.06mmol/L，Na136.1mmol/L。心肌酶CK、CK-MB、TNI无升高。血常规示：WBC2.70×109/L,GR%77.0%,HGB122g/L,PLT82×109/L。生化C21：ALT42U/L，AST20.4U/L,ALB38.7g/L,Cr39.4umol/L,Urea6.56mmol/L,UA319.3umol/L,CHOL4.35mmol/L,TG2.32mmol/L,HDL-C1.07mmol/L,LDL-C2.53mmol/L,GLU4.55mmol/L,K4.07mmol/L。生化C1：LDH368U/L，余指标正常范围内。铁蛋白181.10ng/ml。T、B淋巴细胞亚群：CD16+56% 6.00%，余指标在正常范围内。血液细胞学：LY5%，余指标在正常范围内。传染病方面：乙肝五项+丙肝、梅毒、艾滋均为阴性。腹部B超：脾大，厚5.5cm，长约14.Ocm；肝囊肿；右肾上腺区低回声占位，大小约1.5×1.3cm。
胸部CT平扫+高分辨：与2016-10-8胸部CT比较：1、肺内索条较前无明显改变.考虑陈旧病变。2、肝右叶低密度影，请结合临床及B超检查。3、右侧肾上腺小结节影，腺瘤可能大。继续予伏立康唑治疗肺部真菌感染。于2016-10-27开始予E-CHOP方案行第4程化疗，具体剂量为：依托泊苷100mg d1-d3,环磷酰胺1.2gd1，长春新碱2mgd1，立幸60mg d1，地塞米松15mg dl-d5。同时予水化、碱化、保肝降酶、抑酸、补液等对症支持治疗。目前患者病情平稳，请示上级医师今日准予出院。
出院带药：瑞白注射液300ug qd；美卓乐（自备）20mg bid（11-1、2、3），8mg bid（11-4、11-5、11-6）；伏立康唑200mg bid；奥美拉唑10mg bid；盖三醇软胶囊0.25ug qd；贝复舒滴眼液 滴双眼用，每日一次。
三、第四次化疗后，停用激素即出现发烧，原因不明，恢复激素剂量后，体温恢复正常，医生决定停止化疗、建议切除脾脏。
具体情况如下。
11月7日，停用美卓乐，随即出现骨痛、发烧。11月8日，0点后突然骨痛，早晨开始发烧37.3度，中午37.6度，下午37.8度。11月9日，早上体温正常，中午37.1度，下午最高38.6度，服退烧药一次，但没有降至37度以下。11月10日下午2点以后，体温一直在37.5至38.1度之间，并无难受感觉。11月11日早上体温37.6度，上午体温均在38度左右，晚上体温38.6度。10月12日，体温在37~39.4度，最低37度早晨9点左右，最高39.4度在中午12点左右。11月12日晚上开始服用8毫克美卓乐，两片。当晚退烧。11月13日至15日上午，早晚各服八毫克（两片）美卓乐，体温保持正常。11月15日晚减美卓乐四毫克，只服一片4mg，16日早晨体温升高至37.6度，当晚又恢复2片剂量，次日体温正常。
11月17日住院，医生分析此次发烧可能的原因：1.换用E-CHOP方案；2.特殊的病毒感染；3.停用激素。认为E-CHOP方案不会有太多获益，决定暂停，重新检查各项指标，并考虑切脾方案。（脾脏大小变化过程：2016-5-4：13.5×7.2×17.0cm；2016-9-5：16.2×9.0×25.7cm；2016-10-24：厚5.5cm，长约14.Ocm）
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