看那么多人对保险公司恨得咬牙切齿的，俺来介绍一下保险的运行，了解之后，再恨不迟

来源: 如尘于 2011-01-09 16:59:56 [档案] [旧帖] [给我悄悄话] 本文已被阅读：次 (5380 bytes)

本文内容已被 [ 如尘 ] 在 2011-01-09 21:55:51 编辑过。如有问题，请报告版主或论坛管理删除.

美国保险公司运行，基本的两大块:

1。要有member。即要有人买你的保险，你才有business。这一块最基本的是设计产品和定价。即对不同市场，人群，有不同级别的产品和价格。( benefit/premium) 跟所有似人企业一样，价格太贵，没人买；太便宜，公司破产。

2。有了member, 保险公司要跟providers (hospital, medical group, lab, rehab center….)签约，由这些provider给它的member提供service。

签约的中心是定价。跟医院，有Inpatient , outpatient (包括ER) fee schedule。跟Medical Group 有 Physician Fee Schedule. 还有lab fee schedule. 一般 Fee Schedule 一年 negotiate一次，偶尔有multiple year contract，大家都省力，但一般provider都不干。医院和医院之间，Medical Group 和Medical Group 之间， fee schedule 都是不一样的。

Fee Schedule 的基础，是CMS每年公布的Medicare Fee Schedule.

每年的 negociate，都是涨价。大的医院系统，或者在地区行成垄断的，要价奇高。就我所知，加州有些医院，普通病房，一天价格1万朝上。 ICU就别提了。有的Medical Group 的收费，是Medicare的三倍。因为这些provider的垄断，或在当地举足轻重，保险公司需要它们为member提供服务，就只能付高价。小的 provider 要价相对低一些。但也要看所处地域和specialty，是不是在当地只此一家。

保险公司和provider的关系，是相生相克的关系。保险公司为provider提供顾客，做为交换provider要给保险公司低价。总体来说，保险公司的折扣在50%朝上。Outpatient有时可达70%~80%。常有人抱怨在ER一天，医院开出的帐单上万。没有保险，这就是你的价格。有保险，医院帐单的数字不算数，只看fee schedule是多少。除非医院要价比fee schedule低，这时按要价付费。但这种情况极少见。

通常我们看病，拿到的帐单都有billed amount，这是provider的要价，还有保险公司paid amount 和我们自己的 copay. 保险付的钱加我们自付的，就是contracted amount，即价格表上的价钱。我去年例行体检，lab的帐单200多。我的保险allowed amount是17刀。

这就是为什么，保险公司不鼓励member用 out of network的provider。 Out of network的意思是，你的保险公司跟这个provider 之间没有没合约，没有contracted fee schedule，要看病，就要付billed amount。基本上就是宰你没商量。

再说到保险定价(premium calculation)，premium是跟据保险公司的实际成本定的, 而不是 provider billed amount 定的。所以，如果一个保险公司能不能成功降低成本，包括杀价，跟能不能生存息息相关。