看那么多人对保险公司恨得咬牙切齿的，俺来介绍一下保险的运行，了解之后，再恨不迟

美国保险公司运行，  基本的两大块:

1。要有member。即要有人买你的保险，你才有business。这一块最基本的是设计产品和定价。即对不同市场，人群，有不同级别的产品和价格。( benefit/premium) 跟所有似人企业一样，价格太贵， 没人买； 太便宜，公司破产。

2。         有了member, 保险公司要跟providers (hospital, medical group, lab, rehab center….)签约， 由这些provider给它的member提供service。

签约的中心是定价。跟医院，有Inpatient , outpatient (包括ER) fee schedule。跟Medical Group 有 Physician Fee Schedule.  还有lab fee schedule.  一般 Fee Schedule 一年 negotiate一次，偶尔有multiple year contract，大家都省力，但一般provider都不干。医院和医院之间，Medical Group 和Medical Group 之间， fee schedule 都是不一样的。

Fee Schedule 的基础，是CMS每年公布的Medicare Fee Schedule.

每年的 negociate，都是涨价。大的医院系统， 或者在地区行成垄断的，要价奇高。就我所知，加州有些医院，普通病房，一天价格1万朝上。 ICU就别提了。有的Medical Group 的收费，是Medicare的三倍。因为这些provider的垄断，或在当地举足轻重，保险公司需要它们为member提供服务，就只能付高价。小的 provider 要价相对低一些。但也要看所处地域和specialty，是不是在当地只此一家。

保险公司和provider的关系，是相生相克的关系。保险公司为provider提供顾客，做为交换provider要给保险公司低价。总体来说，保险公司的折扣在50%朝上。Outpatient有时可达70%~80%。常有人抱怨在ER一天，医院开出的帐单上万。没有保险，这就是你的价格。有保险，医院帐单的数字不算数，只看fee schedule是多少。除非医院要价比fee schedule低，这时按要价付费。但这种情况极少见。

通常我们看病，拿到的帐单都有billed amount， 这是provider的要价，还有保险公司paid amount 和我们自己的 copay.  保险付的钱加我们自付的， 就是contracted amount，即价格表上的价钱。我去年例行体检，lab的帐单200多。我的保险allowed amount是17刀。

这就是为什么，保险公司不鼓励member用 out of network的provider。 Out of network的意思是，你的保险公司跟这个provider 之间 没有没合约，没有contracted fee schedule，要看病，就要付billed amount。基本上就是宰你没商量。

再说到保险定价(premium calculation)，premium是跟据保险公司的实际成本定的,  而不是 provider billed amount 定的。所以，如果一个保险公司能不能成功降低成本，包括杀价，跟能不能生存息息相关。