医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
79. 要不要使用他汀类药物治疗胆固醇？
经常看到网上有网友讨论要不要使用他汀类药物治疗胆固醇，是不是他汀药物对身体有害？作为一名平时经常做医学科普的心脏科医生，有必要来给大家谈谈目前医学上是如何看待这个问题。当然，最后的决定是你和你的医生共同做出。
我们知道高胆固醇水平是粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一个重要因素，但不是唯一。决定ASCVD的发生和发展还有很多因素共同参与，比如，糖尿病，高血压，肥胖，吸烟，不健康饮食，缺乏运动，情绪紧张等等。大家可以看一下“医路心语”第二篇“健康生活8要素”中对ASCVD预防的推荐。
今天讨论的主题是他汀类药物和胆固醇。请大家看一下“医路心语” 第七篇“说说他汀类药物治疗的科学依据”
那么，什么人群需要使用他汀类药物
简单来说，有四类人群需要使用他汀类药物，数据来自大量临床试验研究结果，也是目前医学指南的推荐。
第一类人群是已经有心血管疾病（ASCVD），比如冠心病，心梗，做过心脏支架或搭桥手术，中风病人。指南要求使用他汀类药物把基础LDL降低50%。我一般建议此类人群LDL至少低于70，最好低于55 。
第二类人群是原发性的高胆固醇血症，是家族遗传性疾病，LDL大于190。指南建议使用他汀类药物把LDL降到100 以下。
第三类人群是糖尿病病人。没有上述两类情况，有糖尿病而且LDL大于70，需要使用他汀类药物预防心血管疾病的发生。
第四类人群是40-75岁的广大人民群众，没有上述三类情况，怎么办？这时候，指南建议大家使用ASCVD的计算公式来估算你的ASCVD的风险。请大家看一下“医路心语”第十二篇”预测心血管疾病的简单公式“。如果十年风险大于20%，划归到第一类人群按照ASCVD治疗需要使用高强度他汀类药物。如果十年风险在7.5-19.9%，指南建议使用中度剂量的他汀类药物控制胆固醇。如果十年风险在5-7.5%之间，他汀类药物可用也可不用，建议与医生讨论是否存在其他心血管疾病的危险因素而决定。如果十年风险小于5%，指南不建议使用他汀类药物。
对于降血脂的药物，除了他汀类药物，还有胆固醇吸收抑制剂（依折麦布 Ezetimibe），PCSK9抑制剂（依洛优单抗 Repatha），SiRNA 药物因利司然 Inclisiran（Leqvio），Bempedoic aid (Nexletol)。他汀类药物是控制胆固醇水平的主线药物，如果控制仍然不良，可以在他汀基础上加上述药物进一步控制。如果病人有对他汀类药物不耐受（副作用严重），可以使用上述药物治疗高胆固醇。
大家经常还问的一个问题是，他汀类药物的副作用。常见的有肌肉酸痛症状，其实临床上并不常见，真正的肌肉副作用很少，很多时候可以调节药物有很好的控制，比如水溶性的他汀类（pravastatin, rosuvastatin）对肌肉更友好。他汀类药物的肝损伤非常少见，很多和基础肝疾病有关比如脂肪肝，酗酒等等。
他汀类药物是不是引起糖尿病？是有这个风险，但是风险很低。基本上是他汀类药物产生一个糖尿病的同时预防了5次心梗。
他汀类药物是不是与痴呆有关？目前临床数据不支持这样的结论。而且很多老年痴呆是脑部小血管粥样硬化病变的结果，他汀类药物可以预防和控制这方面的痴呆。
最后划重点，1. 心血管疾病的预防需要贯彻“健康生活8要素“。2. 有四类人群需要控制胆固醇。3. 他汀类药物是首选降胆固醇药物。4. 如果有对他汀类药物不耐受的，可以有其他药物来控制胆固醇。
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