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第一章 总则
第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 中医电子病历基本要求
第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、中药占药物收入比例、中药饮片占药物收入比例、中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
………、
附
《关于印发<中医病证分类与代码>和<中医临床诊疗术语>的通知》
https://www.sohu.com/a/434340697_100195366
为落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《关于印发国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版的通知》等文件要求，国家中医药局组织修订了《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》(可在国家中医药局官方网站“政策文件”栏目下载)，现印发给你们，并就有关要求通知如下：
一、充分认识统一中医病证分类与代码的重要意义
中医疾病及证候分类与代码、中医临床诊疗术语、病案首页等是推进中医医疗服务规范化、标准化管理的重要基础。近年来，国家卫生健康委、国家中医药局大力加强病案管理，先后明确要求医疗机构在病案书写中统一使用ICD-9、ICD-10，中医病证诊断编码统一使用《中医病证分类与代码》。《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)》包含了传统医学章节，为做好中医病症分类与代码和ICD-11的衔接，推动ICD-11传统章节本土化，国家中医药局修订了《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》。推广使用新修订的《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》，对提高中医医疗服务标准化水平和管理效率，促进中医诊疗信息有效互联互通具有积极意义。
二、积极推进中医病证分类与代码全面使用
各级各类医疗机构要认真组织做好培训，结合新修订的中医病证分类与代码特点，修订完善病案首页填写等相关管理制度，更新电子病历系统，做好与ICD-11的兼容衔接。自2021年1月1日起，各级中医医疗机构、非中医医疗机构的中医临床科室及基层提供中医药服务为主的医师，应当按照新修订的《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语》等规范中医病案首页填报及中医病历书写。
