肺癌治疗：最合适的，才是最好的

来源: MoreHealth-爱医传递于 2019-06-06 18:59:56 [档案] [旧帖] [给我悄悄话] 阅读数 : (48957 bytes)

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小的时候，总有一个别人家的孩子，让父母们念念不忘，让孩子们无比抓狂。

如今，中国和美国已经互相成为了别人家的孩子。美国的总统说：看看人家的基础建设，美国比起来就是第三世界。中国的癌症患者说，看看人家的新药，绝症都快搞成慢性病了。

确实，美国的癌症治疗总体上比中国强，癌症患者5年生存率就能看出来。

但是，美国的癌症治疗只是新药新药那么简单？只要有美国的新药，中国的癌症治疗就能超越美国吗？

四哥，48岁，本命年。

2017年12月，在医院进行胸部CT检查时，发现左肺下叶有3.5厘米的疑似肿瘤。

这个时候，四哥吸烟的历史正好四年。其实四哥吸得也不多，每天就半包烟。

四哥做的第一件事，就是把烟戒了。

第二件事，便是在一周后接受了手术。这是一个胸腔镜手术，把肺左下叶疑似肺癌部分切除，左侧胸膜粘连烙断，左侧肋间神经封闭，手术过程很顺利。手术后病理诊断，确定为左下肺浸润性低分化腺癌，因为有一个被切除的淋巴结里也发现了癌组织，所以病理确定为IIIA期 (T2aN2MO)。

四哥还做了第三件事，做了基因检测，发现有EGFRp.L858R突变。

做完这三件事，四哥没有继续做治疗，一是因为术后还在恢复，二是因为四哥很困惑：因为淋巴结发现癌细胞转移，四哥被告知自己的病情属于晚期了，今后的所有治疗，只是拖延一下生命；如果要拿钱来砸死神，怎么样才能砸得更有效果一点、让死神晚一些到来？

四哥还想知道，听说美国有最新的EGFR靶向药物，还有PD-1等免疫治疗的神药，如何才能用上这些新药？

四哥做的第四件事，是联系上了MORE Health (爱医传递)，这家专门做跨界医疗服务的机构安排了四个美国医生，给四哥进行会诊。

会诊医生认为，四哥肺癌病情的病理分期分级准确，但是治疗目的错了：四哥是IIIA期，治疗目标应当是治愈，而不只是延长生存期。

有人被查出癌症，直接就是吓傻，能够镇静治疗的，都是勇士。要说癌症能治愈，对于绝大部分患者，都是天方夜谭的感觉。

但是，癌症是分不同病理期的，即便同样是肺癌，从早到晚分为I期、II期、III期、IV期。越是早期的患者，治愈的机会越高。

根据美国癌症协会的数据，IIIA期非小细胞肺癌，属于III期中的早期，经过治疗，5年的生存率是36%。这个36%的比例听着并不是很激动人心，但是足够大到看得见希望：这里面有一部分人，不但能活到5年，还能活过十年甚至更长，属于可以治愈。

如果再晚一点，到了IIIB期，五年生存率就会很快下降，要想谈治愈，那就很难了。

所以，似乎有一条红线，红线这边，可以谈论治愈，是希望；红线那边，只能谈论延长生命，几乎就是一种绝望的抗争。

对于四哥的病情，医生们给出这样几点会诊意见：

需要做一个头颅MRI检查，排除脑部转移的可能性。如果确认四哥的肺癌没有脑转移，那么后面就可以使用辅助治疗来实现治愈这个目标。这里需要解释一下，在美国，癌症的辅助治疗指的是手术切除肿瘤后进行的正规治疗，这与国内常见的辅助治疗不一样，后者往往只是用来缓解患者的某些症状，跟调理差不多。
辅助治疗推荐使用顺铂化疗，配合放疗。顺铂联合培美曲塞（Pemetrexed）化疗是首选的化疗方案，其效果经临床试验证明(1)，而且在辅助治疗中，培美曲塞也比长春瑞滨（vinorelbine）副作用更小，患者更容易接受(2)。放疗则是因为四哥有淋巴结转移，因此需要考虑在化疗后采取放射治疗。如果出现呕吐等现象，可以服用正规的止吐药，包括盐酸帕洛诺司琼（palonosetron)，福沙吡坦（fosaprepitant）等，可以通过大量饮水，以及适当补充维生素B12和叶酸等维生素，使化疗的副作用减少到最小。除此之外，四哥需要适当的运动、均衡的饮食、充足的身体水分，多吃新鲜水果和蔬菜，避免不必要的中草药、保健品，以最大程度地减少药物之间的相互作用。
关于EGFR靶向治疗：四哥虽然有EGFR突变，但不是病理晚期，不属于靶向治疗的正式适应症。2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）上，中国的吴一龙教授发表了关于EGFR靶向药物吉非替尼的研究，表明在EGFR突变的II-IIIA期非小细胞肺癌患者中，靶向药物比标准化疗能更加有效地预防手术后的癌症复发。但是，目前还没有总生存期的数据，所以还不是正式的治疗方案。不管如何，四哥可以把EGFR靶向治疗作为备用的方案，如果一但发现病情进展，则可以尽快使用。
关于PD-1抗体治疗：PD-1/PD-L1抗体是免疫检查点抑制剂，属于肿瘤的免疫治疗，虽然批准用于治疗晚期、远端转移的肺癌患者，对于早期患者的辅助治疗，还属于临床试验验证效果阶段。但是，目前的证据表明，有EGFR突变的肺癌患者，从PD‐1/PD‐L1抑制剂的获益不如化疗，因此，切除手术后的EGFR突变型肺癌都不推荐使用PD‐1/PD‐L1抑制剂来辅助治疗。

会诊中美国医生推荐的方案，全都可以在中国实施，即便是可能会需要的EGFR靶向药物，第一代药物已经进入了中国的医保，价格甚至可以比化疗还便宜。从四哥目前所需要的治疗来看，中国不缺药物、也不缺医疗设备，但是缺少什么呢？循证医学的观念和治疗的规范化。从会诊可以看出，美国医生治疗的标准不是一味地给患者使用最新的药，而是要根据患者的具体情况，选择最合适的药和治疗方案。

中国要成为一个医疗强国，不只是需要强大的制药业，也需要深入人心的正确的治疗规范。

这个故事还没有结束。会诊给四哥带来了治愈癌症的希望，一切才刚刚开始。