2015年2月，美国政府出台了最新的《美国居民膳食指南》，其中最引人注意的是，从1977年开始就在该指南中出现的对于膳食中胆固醇摄入量的限制——每日不超过300 mg——被取消了。长久以来，胆固醇一直被认为是导致心血管疾病的罪魁祸首，让人避而不及。“一天不要超过一个鸡蛋黄”已经是众所周知的“常识”，市面上各种健康食品也都用“零胆固醇”作为宣传的手段。然而这次《美国居民膳食指南》的修订，相信会让不少比较关注自己健康的人有些困惑：胆固醇到底是好是坏，到底该不该吃呢？
· 胆固醇：你是谁，从哪里来，要到哪里去？
胆固醇（Cholesterol）是一种类固醇，主要在肝脏中合成，参与并调节人体内许多的生理活动，例如促进细胞修复，维生素D的合成，还包括性激素在内的各种激素的合成，体内水盐平衡，胆汁形成（脂肪的消化吸收所必需），改善大脑功能以及提高血清“快乐”激素的水平。换句话说，没有胆固醇，我们的身体将无法实现自我修复，激素水平会发生紊乱，容易脱水，也无法吸收必需的营养成分，大脑功能减退并且时刻感觉非常不爽……这日子根本没法过嘛！所以，胆固醇对于人类来说，是非常重要的。
人体对胆固醇的需求量大约为每天1100–1700 mg，其中大约25%（300–500 mg）来自于膳食中，其余的75%（800–1200 mg）是由身体内细胞合成的，其中由肝脏细胞合成的占20%左右。而通过膳食摄入的胆固醇中，超过50%是无法被肠道吸收的胆固醇酯（估计是由于分子侧链个头太大，没办法进入肠上皮细胞），因此，从膳食摄入的胆固醇量只占身体每日所需胆固醇量的很小一部分，加上身体自身强大而神奇的反馈调节能力，可以根据摄入的胆固醇量精密调整自身的合成量，从而保证细胞内胆固醇维持在一个非常稳定的水平。总而言之，膳食中摄入的胆固醇量对体内胆固醇含量没有明显影响[1]。所以，2015年的《美国居民膳食指南》取消了对膳食胆固醇的限制，就可以理解了。
胆固醇在体内被合成或者吸收之后，首先被运送到哪里呢？自然是人体最重要的部分——心脏。也就是说，胆固醇首先要满足心脏的需求后才会供给身体其他部分。另一方面，我们的大脑只占身体重量的2%，却有着全身25%的胆固醇。可想而知，体内胆固醇水平不足对心脏和大脑的功能将会有严重的影响。
· 一个“七国研究”引发的数十年冤屈
既然胆固醇对人体有着这么多重要的作用，那么为什么还会被扣上“阻塞血管，导致心脏病”的罪名呢？这故事要从1856年德国病理学家Rudolf Virchow首先提出的，胆固醇在血管壁的堆积导致心血管疾病的假设说起。1913年沙皇俄国病理学家Nikolai Anitschkow发现，被喂食胆固醇的兔子出现了血管斑块（拜托，人家兔子吃了那么多年草突然被你喂胆固醇，可不是会整个兔子都不好了嘛！）。而1951年George Duff和Dardner McMillian发表的“Lipid Hypothesis（脂质假说）”最终给胆固醇扣上了坏人的帽子。不过事情还没有完结，一个名叫Ancel Keys的美国科学家发表了对七个国家居民膳食组成的调查，得出结论膳食摄入的胆固醇和脂肪量与心脏病发病率呈正相关！这便是著名的“Seven Countries Study（七国研究）”，并且在1956年被美国心脏协会（American Heart Association）作为宣传膳食胆固醇和脂肪会导致心脏病的根据。可是，他们忘记告诉大家，当初Ancel Keys的研究其实总共调查了22个国家，但是，其余15个国家的数据，不知道为啥就莫名其妙的失踪了。
· 血清胆固醇——衡量心血管健康的有效标准吗？
血清胆固醇含量目前是衡量心血管健康的重要手段，相信大多数人都能熟练的说出，血清胆固醇分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL），又称“好胆固醇”，和低密度脂蛋白胆固醇（LDL），又称“坏胆固醇”。如果血清胆固醇结果超过某一范围，大多数医生就会非常紧张的告诉你：“你必须想办法降低你的胆固醇，否则心脏病发病几率就会升高！”接下来就会给你开一种他汀类药物（statin）并且告诉你要坚持服用，就会看到血清胆固醇指标降低到理想水平。很多年以来，这个标准一直被忠实的执行着，而越来越多的人也因为“过高”的胆固醇水平而常年服用他汀类药物。这样看来，似乎降低血清胆固醇水平，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL），就应该可以降低心脏病发病的几率。然而，2009年一项针对136905个因心脏病入院的病人的研究显示，这些病人的血清胆固醇平均值处于正常范围，而其中几乎一半的病人LDL水平也在正常范围之内。而与此同时，有50%死于急性心脏病发作的病人有着正常的血清胆固醇指标[2]。这么看来，好像胆固醇水平正常也不一定就说明心脏健康状况良好。而另一方面，有许多血清胆固醇测试结果为“高胆固醇”范围的人，CT钙扫描结果却显示心血管没有任何斑块沉积，也就是说没有任何阻塞的危险。2011年发表的一项历时10年，针对52087个不同年龄阶段女性的研究甚至表明，“高胆固醇”水平（>270 mg/dL）的女性，相比于“正常及低胆固醇”水平（<193 mg/dL）的女性，死于心脏病的几率反而降低了接近30%[3]。
· 胆固醇替谁背了黑锅？
看到这里有人会说：“你刚才说，血清胆固醇并不是反映血管阻塞情况的有效指标，可是阻塞的血管壁上又确实堆积着胆固醇啊？而且确实有很多心脏病患者血清胆固醇，特别是LDL水平很高啊？”这是没错的，但是请记住，出现在犯罪现场并不意味着你就是凶手。
我们比较关注的血清胆固醇，主要有之前提到的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-cholesterol）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-cholesterol），另外还有极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-cholesterol）。VLDL在肝脏中被合成后，所携带的脂类有80%是甘油三酯（就是脂肪被消化后形成的小分子，也是验血检查中会出现的一个指标），以及少量胆固醇。VLDL通过血管向肌肉细胞输送甘油三酯以供能，当“卸载”甘油三酯之后，VLDL的体积会变小，形成两种不同的LDL：一种个头相对较大，密度较小；另一种个头相对较小，密度较大。虽然两种LDL都以携带胆固醇为主，但是由于体积的差别，个头较小的LDL可以进入血管壁的细胞间隙并且卡在那里，当携带氧原子的血红细胞流经的时候，这些LDL就会被氧化，引起体内炎症反应。而个头较大的LDL无法进入细胞间隙，所以一般会在血液中顺利流动，向身体其他部分运送胆固醇，并且其水平在很大程度上受基因的控制。因此，只有个头较小，密度较大的LDL才是我们通常说的“坏胆固醇”，而个头较大的LDL水平并没有明显危害。
当个头较小的LDL卡在血管壁并被氧化后，就轮到我们的“好胆固醇”HDL出场了。由于HDL的个头非常小，所以可以同样进入细胞间隙，但不会被卡住，因此HDL可以有效清理血管壁上沉积的LDL，而被成为“血管清道夫”。可想而知，如果血管壁上沉积的被氧化的LDL过多，或者血液中HDL水平太低，血管内炎症无法及时得到消除，此时身体的免疫系统就会启动，向炎症部分输送巨噬细胞来吞噬这些被氧化的LDL。当这些吞噬了LDL的巨噬细胞的积累量到达一定程度之后，又会被进一步转化成泡沫细胞（foam cell），而泡沫细胞则很容易附着在血管壁，形成血管斑块，久而久之，降低血管直径，导致血管阻塞[4]。
从上面的过程可以看出，VLDL转化成个头较小的LDL比例过高是导致血管阻塞的重要原因，那么这个转化比例又受什么影响呢？想一想我们一直没有讨论过的一个血检指标——甘油三酯。当体内甘油三酯含量较高的时候，VLDL更倾向于转化为个头较小的LDL。另一方面，血液中过高的胰岛素水平，也会加速巨噬细胞向泡沫细胞的转化，同时增加泡沫细胞的粘附性，使之更容易沉积在血管壁上[5]。而导致甘油三酯和胰岛素水平过高的主要因素，则是饮食中过多的碳水化合物的摄入，过度刺激胰岛素的分泌，同时血糖水平超过了肌肉和肝脏细胞的储存能力，使多余的糖进一步转化为甘油三酯。
· 浅谈他汀类药物
上世纪90年代中期，辉瑞制药（Pfizer）开发了第一个他汀类药物立普妥（Lipitor），旨在降低血清胆固醇水平。到现在，许多大型制药公司都拥有自己相应的他汀类药物，整个他汀类药物工业的年销售量大概价值$290亿。在美国，凡是血胆固醇水平超过200 mg/dL的人都会被建议服用他汀类药物。然而，他汀类药物的副作用，包括肌肉疼痛，虚弱无力，长期疲劳，肌腱炎症，消化系统问题，血糖升高，记忆力减退等等，则被默默的忽视了[6]。他汀类药物降低血胆固醇的主要原理是作用于肝脏细胞，人为地减少胆固醇的合成。但是正如最开始所说，胆固醇对正常的生理活动有着至关重要的作用，人为降低其合成量确实可以实现总胆固醇和LDL水平降低，但是，同时HDL水平和辅酶Q-10的合成也会显著减少，从而降低人体对抗炎症和抗氧化的能力，以及降低人体细胞对胰岛素的敏感性。最新发表的两篇文章分别指出，他汀类药物可能导致二型糖尿病发病率增加46%[7]，甚至，讽刺的是，这类药物反而可能促进心血管疾病（动脉粥样硬化及心力衰竭）的发生[8]。他汀类药物也会严重影响线粒体的活性，从而降低人体对能量物质的利用能力，使人经常感到疲劳。另外，人为抑制胆固醇的合成，一方面会导致大脑无法得到足够的胆固醇供应（肝来源），另一方面大脑自身再也无法自己合成足够的胆固醇，从而引起大脑功能的严重减退。但是，由于他汀类药物的副作用出现的时间对于不同个体来说差别很大，同时很多服用者已经进入中老年，所以这些副作用往往被归咎为年龄因素所致。仅仅通过一个并不一定是评估心血管健康的血清胆固醇测试，和一个没有充分考虑个体差异性的“胆固醇正常范围”，就给成千上万的人服用他汀类药物，而完全不顾及上述所说已经被许多研究报告过的副作用，个人认为这并不是一种合理的做法。
胆固醇在经历了几十年的蒙冤之后终于得到平反，这是一个很大的进步。同时，也提醒我们，现在我们深信不疑的理论，也许在几十年之后会有一大半将被证明是错误的。相信科学，不代表只看到已有的结论，而不去关注最新的研究进展，更不代表盲目相信权威。
· 总结
胆固醇是人体内正常的生理活动所必不可少的营养物质；
人体内胆固醇大部分是自身合成的，膳食摄入的胆固醇对体内胆固醇总量没有显著的影响，因而没有必要限制膳食胆固醇的摄入量；
血清胆固醇水平并不是预测心血管健康的有效手段；
心血管疾病从根源上是由体内炎症导致，这一点与碳水化合物摄入量以及胰岛素水平有重要联系；
他汀类药物通过降低胆固醇水平从而预防心血管疾病的理论，从未被有效证实过，而其副作用则可能很严重。
· 参考文献
[1] Peter Attia. The straight dope on cholesterol. http://eatingacademy.com/nutrition/the-straight-dope-on-cholesterol-part-i April 2012.
[2] Sachdeva, A., Cannon, C.P., Deedwania, P.C., Labresh, K.A., Smith, S.C. Jr, Dai, D., Hernandez, A., Fonarow, G.C. (2009). Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: an analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines. Am Heart J., 157(1):111-117.
[3] Petursson, H., Sigurdsson, J., Bengtsson, C., Nilsen, T., Getz, L. (2012). Is the use of cholesterol in mortality risk algorithms in clinical guidelines valid? Ten years prospective data from the Norwegian HUNT 2 study. J. Eval Clin Pract. 18(1): 159–168.
[4] Mark Sisson. (2012). The Primal Blueprint. Primal Nutrition, Inc. p. 81-87.
[5] Liang, C.P., Han, S., Senokuchi, T., Tall, A. (2007). The microphages at the crossroads of insulin resistance and atherosclerosis. Circulation Research. 100: 1546-1555.
[6] Jimmy Moore. (2013). Cholesterol Clarity. Victory Belt Publishing Inc.
[7] Cederberg, H., Stancakova, A., Yaluri, N., Modi, S., Kuusisto, J., Laakso, M. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia. Mar 10th, 2015.
[8] Okuyama, H., Langsjoen, P., Hamazaki, T., Ogushi, Y., Hama, R., Kobayashi, T., Uchino, H. (2015). Statins stimulate atherosclerosis and heart failure: pharmacological mechanisms. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 8(2): 189-199.
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