脑死亡与植物人

来源: 风城黑鹰于 2015-08-28 18:08:58 [档案] [博客] [旧帖] [给我悄悄话] 本文已被阅读：次 (7524 bytes)

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每天，医院里总会有这样一个或几个类似的病人收进来：病人在家或在外突然倒下，不省人事，急救人员立马赶到，发现病人没有呼吸与心跳，随及进行心肺复苏，电击，药物用后病人恢复了心跳。救护人员给病人进行气管插管连上呼吸机，用救护车立马将病人送至急诊室，然后转至ICU。接下来神经内科医生被请来会诊，每天检查病人的病情进展，每天花一定的时间与家属谈话。

类似的病人偶尔也发生在来美国的中国

游客，学生，学者及美籍华人中。由于文化，语言，法律，宗教等的差异，家属往往处于无助的状态，惊慌失措，不知如何是好。

在ICU, 接下来的几天是很关健的，医生，特别是神经内科医生每天查房的任务是决定病人的病情是在向哪个方向发展：

第一，病人是否有大脑功能完全恢复的可能性；

第二，如果大脑功能不可能完全恢复，是否有部分大脑功能恢复的可能性；

第三，如果大脑功能恢复没有希望，是否病人还有脑干功能，即是否可能成为持久的植物状态（俗称“植物人”）。

第四，病人是否有脑死亡。在美国，脑死亡指的是全脑（大脑和脑干）不可逆地停止了功能，大多数州脑死亡即是法律上的死亡。美国各州，不同的国家对死亡的定义还不一样。

人和动物的最大区别是人类有着发达的大脑，所以有了语言，高度的逻辑思维，计算，推理，执行能力，复杂的交往能力等。而人与动物相同的是两者都有类似的脑干，脑干控制着生命之基本：心跳，呼吸，体温维持等植物功能。如果人类大脑功能因为各种原因丧失了，那么就没有了上述人类大脑独有的高级功能，换句话说，就连动物都不如了（没有任何思维，情感，更不用说语言了），只剩植物功能了，

所以对于大脑功能完全丧失但保留维系基本生命的脑干功能的状况称为“持久植物状态（persistent vegetative state)", 俗称植物人。

上面那些病人情况就是，心脏骤停后，血流停止了，大脑没有血液供应，也就沒有氧气供应了，顿时意识就丧失了。心跳停止时间越长, 大脑缺氧时间也就越来越长，那么有意义的大脑功能恢复的机会就越小。所以心肺复苏越早，大脑功能得已恢复的机会也就越多。一般来说，心跳在停后十分钟之内恢复希望较大，实际上五分钟可能是界限，心脏停止跳动超过五分钟以上，大脑功能预后多半不太好。这种因缺氧引起的大脑功能的改变，通称为“缺氧性脑病（anoxic encephalopathy)"。

大脑与脑干对缺氧的耐受力是不一样的，大脑对缺氧极为敏感，相对来说，脑干对缺氧则有较高的耐受力。所以在缺氧时大脑通常比脑干先丧失功能。

那么神经内科医生每天检查什么来决定病人的预后呢？一般在2-5天内可以决定病人预后了，病人年纪越轻，观察的时间应该越长。查房体检是决定脑功能，脑死亡，植物人最重要的手段。

黑鹰本人每隔几天也会看到一到两个这样不幸的病人。每天也会花上十几分钟与这些病人的家属交谈。

检查大脑功能不是太难，比如病人是否处于完全昏迷没有反应的状态，问一声病人，看有没有语言回答或眼神，有无头部或肢体反应，有否对疼痛刺激的反应等。如有反应，说明大脑部分功能还存在。

检查脑干功能主要包括检查脑干反射了。如瞳孔大小（正中固定或散大），对光反射，眶颅反射，前庭反射，呑咽反射，吸吮，咳嗽反射，下颌反射，自主呼吸等。如有任何一个反射存在，说明脑干功能还存在。

这些检查要持续异常一段时间才能作决定：建议新生儿到30天大的婴儿，观察至少24小时；30天到18岁小孩，12小时；我们成人病人也通常观察异常至少一天。

如脑干功能没有，大脑功能也没有，那就提示脑死亡。

如脑干功能存在，大脑功能没有，那就是植物人。

作出上述诊断当然还是有前提的。要有确切的引起脑死亡的原因如心脏停跳；要排除其他疾病如严重电解质紊乱；酸碱平衡紊乱；内分泌紊乱；脱水等；要排除药物或毒品的影响，停用作用于中枢神经系统的药物；排除低温，体温要大于36摄氏（97华氏）度；升血压药物维持收缩血压在100mmHg以上。通常还会做头部CT排除颅内出血等（在急诊室一般都会做的）。

每个医院还会加上一到两项辅助诊断来支持临床脑死亡的诊断，如呼吸停止试验，脑血流试验，脑电图，脑血管造影，同位素扫描，诱发电位测试等。不同的医院有各自不同的辅助诊断标准。

脑死亡一经诊断后，一般就撤了各种心肺支持治疗了，随之病人立即没有心跳了。

有趣的是，有一个病例系列报道，有175个病人被诊断为脑死亡后存活长于一周，其中80人存活两周，44人存活四周，20人存活两个月，7人存活六个月，一个13岁小孩活到超过一年（当然在心肺呼吸支持下）。这里存活并不指有大脑功能存在，而是脑干还没失去功能。这种情况可能与诊断脑死亡标准没有把握好有关。

较棘手的是持久植物状态，既没有死亡，又没有大脑功能。

如果生前有Will和 Durable Power of Attorney, 事情就简单些，那些文件包含了病人的愿望：在心跳停止，植物人状态时，是要持续支持疗法还是撤去呼吸机，要不要做为器官捐献供体等，在意识丧失而不能作决定时，谁会代替病人作主。麻烦的有些病人是没有那些Will，也沒有Durable Power of Attorney, 这时医院会通过法庭指定一个人来为病人作如何继续治疗的决定了。多数美国人会决定不继续用心肺呼吸机，因为那只是支持一条没有有大脑功能的生命。其他的人因文化，宗教，国籍原因，而不希望结束无大脑功能的生命，这也包括不少的亚洲人

。

所以生与死，就是一线之间，如果有准备，有Will， Durable Power of Attorney, 万一有难时，决定就容易做了。

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