续yankeeviv 家人病案之我见

 

病人胃肠道原发感染美国医生仍然无所作为。胶体渗透压极低的状态也视若无睹。

最新的病情发展据yankeeviv 的信息是血红蛋白从10突然下降到7g。血氧不足，肌酐继续攀升。肺部ct没有观察到明显肺间质异常。美国医生认为可能出现了内出血。对策是检测Hb，继续下降就输血。

Hb从10降低到7，如果真的是出血导致的，出血量应该有1000ml，病人本来就循环血量不足，加上额外的大量出血，应该迅速进入失血性休克。简单的床边B超就可以发现有大量液体聚集。胃肠道霉菌感染可以导致血管侵蚀出血。不排除发生出血病灶的可能。但是不能只想到血是出掉的。病人除了血红蛋白降低，血小板也在下降。难道也是出血出掉的？通常情况下，出血会导致血小板不降反升而不是下降。

还是一元化的诊断思路。肺部的问题不仅仅是感染，而是成人呼吸窘迫综合征ARDS。肾脏的问题不仅仅是灌流不足，而是功能衰竭。后面有一个共同的原因：多器官微循环障碍。发生机制是微血栓形成，TTP, 或者DIC。这些机制都会因为感染而启动。

TTP是血小板被激活聚集形成血栓，DIC是内源性凝血机制激活形成血栓。两者均导致多器官功能障碍。前者的特征表现是血液中出现大量异形红细胞，红细胞在血流中被扣押或者破坏导致贫血，而凝血机制基本正常。后者的特征表现是凝血因子大量消耗，广泛出血。这些检查在一个功能完备的医院在30分钟之内应该有明确的结果。TTP治疗非常棘手，首选血浆置换和糖皮质激素。DIC 治疗是抗凝联合补充新鲜血浆。从当前的表现来看，前者可能性比较大。

利尿透析，控糖给氧都没错。但是根本问题是确立器官功能障碍的原因。有没有微循环障碍，几个简单的实验就可以说明问题。而更本质的问题是胃肠道霉菌感染。如果对感染不立即采取措施，一切努力都无济于事。

 

所有跟帖： 

• 谢谢分析，让我们多条思路看胖子的问题。 -爱吃甜食- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:17:27

• 是不是还需要考虑他刚刚经过化疗，各个器官功能恢复会比较慢？ -north88- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:26:56

• 化疗的影响基本可以不考虑。因为最敏感的造血系统已经恢复正常工作。 -尼罗河- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:28:44

• 能详细说说TTP,DIC,ARDS,胃肠道霉菌感染的诊断标准都是什么吗?有什么根据下诊断,还是纯粹辨证瞎猜? -又见栀子花- ♀ (96 bytes) () 04/30/2015 postreply 19:47:01

• 这么多人点赞，看来懂医的人不少，大家能不能展开说说。 -爱吃甜食- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:37:39

• 如果血液科已介入的话，TTP,DIC, 和HIT/HITT都应该查了吧？ -志在千里- ♀ (159 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:06:58

• 细菌性败血症引起的DIC好像比霉菌更常见，不知道感染控制得怎么样了？ -志在千里- ♀ (123 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:58:29

• 这里没有“如果”的余地。到目前为止也不存在你说的检查结果。 -尼罗河- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:11:22

• 会不会医师只告诉家属positive的检验结果呢？ -志在千里- ♀ (363 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:25:00

• 是可能啊，yankee说肾科医生想到过DIC也做过相关检查。 -尼罗河- ♂ (266 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:16:27

• 介入治疗的是一个血液专家兼肿瘤专家Lisa. Thomas, 他的血液结果周五今天出来, 不知道是上午还是下午。 -yankeeviv- ♀ (517 bytes) () 05/01/2015 postreply 00:23:14

• HIT 有可能，DIC or TTP is somewat unlikely. 关键还是多脏器衰竭的原因何在，我觉得还是感染。 -johndoe26- ♂ (72 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:07:09

• 病人的全身感染并不严重。血象的变化也有待核实。 -尼罗河- ♂ (225 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:27:41

• 抵抗力低下的人都有霉菌感染的可能。重点在于尽快提高抵抗力，包括输血，透析，和筛检确认，无法根据猜想就采用抗霉菌药物。 -御用文人- ♀ (6 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:54:07

• 好像你会用紫外线灯照射咽喉治疗感染。效果如何？ -尼罗河- ♂ (72 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:15:09

• 化疗期间病人进食出现食道疼痛，医生是根据经验直接给吃口服抗真菌药的。全身性的应该通过检查得到结果，但医生应根据病情有个推断看是否 -爱吃甜食- ♀ (15 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:17:06

• 刚才看到Yankeeviv说大标本中有血，但没有定量。也没有看到“血液科已介入”。 -尼罗河- ♂ (478 bytes) () 04/30/2015 postreply 20:58:46

• 关于霉菌感染问题。 -尼罗河- ♂ (242 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:08:43

• 谢谢您给了我们这么好的分析。半夜抽血查HGB, 护士说数值是8.5。怎么这么起伏着玩呢? -yankeeviv- ♀ (890 bytes) () 05/01/2015 postreply 00:54:47

• 需要考虑的是有时候试验室的检查数据会不准，有时候这种起伏也是常见。消化道出血是肯定的了。不要灰心，还有希望，多和医生护士交流，问 -johndoe26- ♂ (12 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:11:03

• 病人的血红蛋白究竟真实情况是什么，有时受到多种因素的干扰。这才需要动态重复观察。 -尼罗河- ♂ (1402 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:05:45

• 记得病人一直有血气分析，ARDS应该可以看出，就是要换个思路。DIC我也在怀疑，因为出血原因不明。这些东西都比较凶险，应该提示 -薛成- ♂ (48 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:23:01

• 昨晚看她说血抽出来瞬间凝固，我脑子＂呼拉＂一下想到DIC早期高凝，早期可以没有出血的；今天早晨又看到更新说胖子渗血，象慢慢消耗低 -爱吃肉的胖子- ♂ (12 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:44:43

• 还等检测结果？等结果出来，已经太晚了。。。 -爱吃肉的胖子- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:47:17

• 嗯，从缩瘀渗凝的病理变化考虑，是有点像。。不过，我记得病人前面用过肝素和维生素k,上维生素K时，还没有 -薛成- ♂ (57 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:48:43

• 就怕明天有坏消息 -爱吃肉的胖子- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:51:01

• 现在只能祷告了。。。希望医师已经采取措施了。。。 -志在千里- ♀ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:53:46

• 高凝过程很短暂，不一定捕捉到；但即使捕捉到，如果经验差点，也不容易往上面想。 -爱吃肉的胖子- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 21:53:58

• 老美医院重病房order化验多的不得了！病人血象变化这么大，希望DIC这一套已做过了吧？ -志在千里- ♀ (195 bytes) () 04/30/2015 postreply 22:11:16

• 当初用肝素想到可能是防血栓形成，用V-K没有理解用意，可能已经考虑到了。 -薛成- ♂ (0 bytes) () 04/30/2015 postreply 22:15:50

• 周五早上4点整, 胖子的vital 心跳96, 血压101/52, RESP 19, SPO2 96 。很快就要抽今天血检要用 -yankeeviv- ♀ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 01:01:29

• 在没有用任何利尿剂的情况下, 从昨晚6:15 到今早5:22分, 尿量800CC。 -yankeeviv- ♀ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 02:25:54

• 好迹象，胖子加油啊！ -betadine- ♀ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:56:08

• 维生素K依靠肠道细菌产生。如果使用强力肠道杀菌剂，补充V-k是常规治疗。 -尼罗河- ♂ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:20:31

• 霉菌是个问题，你说之前没想过。几个问题，不懂，请教 -欲千北- ♂ (881 bytes) () 05/01/2015 postreply 07:49:01

• 不知道霉菌这问题，谁说之前没想过。 -尼罗河- ♂ (1173 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:09:48

• 谢谢回复。我原话不够清楚，意思是：在你提到霉菌感染问题之前，我没有想到。不是说你没有想到。 -欲千北- ♂ (0 bytes) () 05/01/2015 postreply 13:49:09