張金堅/林柏翰
文/張金堅 澄清綜合醫院中港院區院長、乳癌防治基金會董事長
林柏翰 中國醫藥大學附設醫院基因醫學部醫師、台大醫院基因醫學部醫師
"Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of." — by Angelina Jolie
"Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of." — by Angelina Jolie
「生命本就存在着许多挑战，但我们不该被那些可以预防并控制的事件给击倒。」— 截至安洁莉娜裘莉
好莱坞女星安洁莉娜裘莉（Angelina Jolie）于5月14日在《纽约时报》投书，公布自己有BRCA1及BRCA2基因缺陷及家族史导致评估为罹患乳癌的高风险群，在审慎考虑家庭、孩子们不必失去妈妈之恐惧以及老公莱德彼特（Brad Pitt）全力支持下接受预防性双乳切除术，以降低自己罹癌之风险，此决定震惊全世界的影迷，也让国内在乳癌防治议题上多了不同的话题......
癌症发生原因
大多数癌症为随机的（sporadic）基因突变发生，但是有一部分族群病患，是因为带有生殖系（germ line）遗传基因缺陷导致癌症发生。最著名的代表即为遗传性乳癌与卵巢癌症候群(Hereditary breast and ovary cancer syndrome)，促成这个症候群最重要的两个的基因是BRCA1与BRCA2。
遗传基因与致癌机转
BRCA1与BRCA2是1994与1997年在美国被研究发现，BRCA1位于第17(17q21)对染色体上，BRCA1蛋白质共有1863个胺基酸；BRCA2位于第13(13q12.3)对染色体上，BRCA2蛋白质共有3418个胺基酸。
这两个基因是属于抑癌基因(tumor-suppressor gene)，负责双股DNA损坏的修复机转，修复的方式称为同源重组（Homologous Recombination）；经由此修复机转，双股DNA可以正确无误的修复。因此，若这两个基因其中之一发生缺陷，则双股DNA受到攻击断裂后，无法正确修复；当细胞内DNA坏损累积到一定程度，则细胞就会发生癌变。所谓的BRCA1与BRCA2带因者，定义是生殖系（germ line）带有BRCA1或是BRCA2的基因突变单一等位基因(single allele)，当人体在生长过程中，因环境或是其他因素，另一个等位基因（allele）上的BRCA1或是BRCA2 亦发生变异时，使BRCA1或是BRCA2完全丧失，此时，容易发生乳癌(包括男性乳癌，BRCA2相关)、卵巢癌、胰脏癌与摄护腺癌等。因此，遗传学家定义BRCA1与BRCA2带因者为显性遗传，癌发的机率亦随着年纪上升而累积；带有BRCA突变者，其乳癌等的发生年纪较一般病人早(20-30岁即开始乳癌风险)，终其一生发生乳癌的机率约到达40-87% (至70岁估计)，卵巢癌的机率约到达16-60% (至70岁估计)。这两个基因中，BRCA1又比BRCA2对乳癌有较重要的影响。
台湾对于BRCA1与BRCA2研究现况
亚洲国家也针对此基因研究，证实BRCA1与BRCA2在早发乳癌占有一种要角色。台湾目前并没有大规模研究资料，台大医学院外科张金坚等人(现任职台中澄清医院)于多年前开始研究此一基因对台湾病人的影响。当时收案36的家族，针对家族有多位乳癌或是卵巢癌之病友或是早发之乳癌病友，征得其同意之下，从事遗传咨询与基因诊断，以提供其风险评估。目前遗传性或早发乳癌的收案条件为：(1)早发乳癌(小于35岁)或是双侧乳癌的病友。 (2)小于50岁发生乳癌且家族内有一等亲或是二等亲得到乳癌或是卵巢癌之患者。 (3)发生乳癌年纪虽然大于50岁，但是合并有三位家族成员发生乳癌或卵巢癌之病患。
该研究指出，在上述高风险或是早发的乳癌家族中，有11%被证实带有BRCA1的germline突变，证实为带因者，其家族成员，应进行基因检测，并且长期追踪。
乳癌预防及治疗
国外资料于高风险族群，如犹太人或是其他带因者，有大规模长期追踪资料。简述如下，其预防癌症方式，包含预防性双侧乳房切除、卵巢切除、影像学追踪(位切除者)，对照分析为切除或追踪者。
在该研究中，40岁时预防性软巢切除可使BRCA1带因者增加15%绝对存活率；40岁时预防性双侧乳房切除可使BRCA2带因者增加7%绝对存活率。若是乳房与卵巢都切除，可使BRCA1带因者增加24%绝对存活率，BRCA2带因者增加11%绝对存活率。但是器官切除对身心影响，也是必须考虑的重要因素，文中指出，定期影像学追踪(乳房X光摄影、乳房超音波及磁振造影)，也可以是一个合理的选择。而另一个大规模研究也显示，带因者定期接受乳房X光摄影（Mammography）与磁振造影（MRI）追踪，可以有效降低早期与晚期乳癌的发生率。
总而言之，预防胜于治疗，且乳癌如果能早期发现及早治疗，0至1期5年的存活率高达95%以上，因此民众对于乳癌预防不需过于紧张，只有知道自己是否为高危险群，定期筛检，保持良好生活作息，相信全国民众皆可以轻松防癌，远离乳癌之健康威胁。
