2. 长期置管血液透析：

血液透析长期血管通路的选择和并发症防治 建立和维持一个有足够功能的血管通路是保证透析进行和充分的关键，被透析工作者和患者称为“生命线”。长期血管通路要求具有足够的血流量 ( >400-600ml/min)以保证患者透析充分性、生活质量和长期存活。随着血液净化技术的提高，生存时间的延长、老年肾衰竭、糖尿病肾病、高血压动脉硬化、继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化等情况不断增多，静脉纤细、血管耗竭、难以建立内瘘的情况也日益增多。，血管通路的建立和维护给透析领域带来巨大挑战。血液透析血管通路的建立虽然只是开始血液透析的一个外科步骤，但血管通路的质量直接影响透析充分性，生活质量和医疗费用，对于透析患者的预后至关重要，因此不论是肾科医生还是血管外科医生都需要重视血管通路建立的选择和并发症的防治。 1 长期血管通路建立的时机 当慢性肾脏病发展到ESRD时，大多数患者都准备进入维持性血液透析阶段。由于新建立的自体动静脉内瘘需要至少 1个月成熟时间， 最好2—3个月以上。即使是移植物内瘘也需要3—6周成熟。因此， 肾科医生在患者进入血液透析前应有足够的时间了解患者的血管条件、 心肺情况和全身各器官功能状况， 以便为患者确定建立血管通路的最佳时机。建立血管通路的最佳时机还缺乏统一意见。K/DOQI 提出G F R 血栓形成和中心静脉狭窄等并发症往往作为最后的手段应用于透析。按照K／DOQI要求每个血液净化中心的透析患者自身动静脉内瘘应该超过65％，永久性袖套导管植入率应低于10％。建立内瘘的应采取先远端后近端，先非优势手后优势手，先上肢后下肢的原则。血管条件良好的患者可选择鼻烟窝部位内瘘，可以提供更长的穿刺部位，而绝大多数初次内瘘仍选择桡动脉--头静脉吻合。因为临床情况各异，不同的患者浅表静脉的分布和走形不一致，或因为曾经反复静脉输液出现头臂闭塞或纤维化，或因为进行过腕部桡动脉穿刺损伤了局部动脉，应根据血管条件进行内瘘设计， 估计术后内瘘成熟后血管走形，并适当结扎侧枝，有利于内瘘成功。部分患者需要选择尺动脉--贵要静脉或肱动脉--肘正中静脉内瘘。 对于有中心静脉狭窄的患者，应进行中心静脉血管成形术后才能建立内瘘。糖尿病、外周动脉硬化和继发性甲状旁腺功能亢进血管钙化的患者， 建议术前通过超声检查保证动脉直径>2 m m，最大收缩期流速>5 0 c m／s，血管阻力指数RI0．6cm，可能需要建立人工血管内瘘。人工血管内瘘目前是建立永久性血管通路的重要方法，适合于自体血管内瘘失败、患者肢体动脉静脉条件差不能建立动静脉内瘘的患者。吻合口内膜增生和血栓形成是影响人工血管内瘘通畅率的主要因素。 4 血管通路功能的评价及维护 有资料表明，血管通路并发症是血液透析患者高发病率和死亡率的重要原因，该并发症占美国透析患者总住院率的25％。血栓形成是最主要的血管通路并发症，通路狭窄和血流量不足是通路血栓形成的重要因素，也是再循环增加、患者透析不充分的重要原因。因此，定期监测和评价血管通路对及时发现和处理通路并发症、延长通路使用寿命有着积极的意义。 1．通路狭窄的临床评估： 经常性通路凝血(>1次／月)、 穿刺困难、穿刺后止血困难(>20分钟)、静脉压升高以及上肢持续肿胀，均提示通路狭窄的存在，常是通路功能障碍的早期表现。中心静脉狭窄是使用导管较严重的并发症，可发生于20％～50％锁骨下静脉留置导管患者。与锁骨下静脉比较，颈内静脉置管后狭窄的发生率要低。导管相关性感染可使狭窄率增加3倍。通路狭窄形成时，同侧肢体可出现缓慢、进行性水肿，连续地测量手臂的周径可提示中心静脉狭窄，其进行性的增加是进行超声检查或血管造影检查的指征。 2．通路血栓形成危险性的监测方法：血流量是瘘管通路开放或血栓形成的最好预测指标， 但这一参数的测量需要投入大量的时间和精力。目前使用的所有方法都是通过直接或间接地评估通路流量来评估瘘管情况。而再循环、低血流量时静脉壶压力和无流量时瘘管内压力的测定是筛选通路狭窄的常用技术。所以，随着联机血流测量技术的应用日益增加，有可能成为常规监测方法。 3．评估通路流量和解剖的方法：当移植血管流量小于600—800 ml／min时，并发血栓形成的高危险性增加，因此通路流量测定是监测移植性通路的首选方法。目前测量通路血流量的方法主要使用稀释法原理，包括通路流量直接测量法和超声稀释法，采用的检测技术包括多普勒超声、血管内超声、磁共振血管摄影术和数字减影血管造影。这些技术可以准确测量通路流量，又可以对血管腔以及通路静脉系统解剖进行详细评价，对于早期发现和处理通路狭窄和其他异常非常重要。最近Magnasco等发现，葡萄糖泵试验(GPT)诊断移植性通路狭窄的效果与超声稀释法相似，分别为90％和80％，但前者经济无创、简便易行、假阳性率更低。 5 血管通路并发症的防治 血管通路的维持是困扰长期血液透析患者的主要问题之一。反复的血管通路血栓形成、 狭窄和通路相关的感染严重影响血管通路的使用寿命。特别是长期留置导管的广泛使用，导管相关的并发症发生率更高。因此，及时有效的预防和治疗血管通路并发症是提高通路使用寿命和改善患者生活质量的重要措施。 5.1 血栓形成和通路狭窄 血栓形成是最常见的血管通路并发症，与通路狭窄密切相关。血栓形成因素包括低血容量、血管壁的损伤、血液高凝状态和静脉流出道狭窄等。另外，Song等研究表明，老年人、移植
血管内瘘、促红素治疗、高血细胞压积、低蛋白血症和高纤维蛋白原水平与血管通路血栓形成密切相关。因此，纠正透析患者的容量失衡、凝血状态、血清蛋白和纤维蛋白原水平以及合适的促红素治疗可以降低血栓形成和通路狭窄的发生率。当然，血栓形成之后的及时治疗同样是控制通路狭窄和延长通路寿命的重要措施。 血栓形成的治疗措施主要包括溶栓、血栓切除术、血管成形术、外科手术矫正和上述方法的联合使用。早期血栓多采用溶栓治疗，溶栓的方法包括药物溶栓、机械溶栓和药物机械联合溶栓。大样本量研究表明，药物溶栓的成功率为58％--78％，但易出现局部出血等并发症。机械溶栓已成为移植血管内瘘血栓形成的可行治疗选择。机械溶栓包括血管造影、浸软血栓块和血管成形术等一整套方法，将血栓形成和通路狭窄的诊治结合在一起。机械溶栓法可明显提高溶栓的成功率，狭窄未充分矫正是失败的主要原因。药物机械联合溶栓是先用尿激酶、链激酶等药物溶栓，后使用机械浸软和清除残余血栓，成功率可达96％。晚期血栓多伴有血管内膜增生和静脉狭窄，溶栓治疗难以奏效，常需要外科手术治疗。 对于带涤纶套导管而言，有多种原因可以导致导管功能不良，并逐渐从功能不良进展到导管失功，其中血栓形成是最常见的原因。常见的导管血栓形成部位包括管腔内血栓、导管的头部的血栓、纤维蛋白鞘和导管尖端之间的血栓及中心静脉附壁血栓。治疗时，一方面应注意去除患者高凝状态、抗凝剂用量不足或管路受压扭曲等因素，另一方面可采用溶栓疗法，推荐采用NKF-K/DOQI指南中的尿激酶溶栓方案进行溶栓，可使90%～95%的血栓得以溶解；如果尿激酶溶栓治疗失败时，应对导管进行造影检查，根据检查所见选择进一步的治疗措施， 如大剂量尿激酶溶栓、纤维蛋白鞘剥离、残余血栓取出等，减少导管功能不良，确保导管血流量达到300ml/min以上。 血管狭窄易发生在瘘口等部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。狭窄部位常见于流出道中心，如静脉分支处、压力点、静脉瓣和中心静脉。应早期进行血管通路的评估，运用物理检查、多普勒超声、核磁共振血管成像、数字减影血管造影、螺旋CT血管造影、CO2造影等均能发现血管狭窄，其中血管造影被认为是金标准。此外NKF-K/DOQI指南建议每月运用超声稀释法、电导稀释法、多普勒等技术测定血管通路内流量。当证实存在狭窄时，如果内瘘的内径狭窄大于50%，并且有下列临床和生理异常，应当进行血管内成型术：①血管通路此前发生过血栓；②透析时，静脉压力明显升高； ③体格检查异常（内瘘震颤或血管杂音减弱） ；④无法解释的透析效率降低；⑤血管通路血流量下降。术后应当常规监测治疗效果：术后残余狭窄不超过30%且无生理指征的狭窄；6个月时50%的通路可以继续使用。如果同一病变部3个月内进行2次以上PTA，在患者病情许可的情况下，应考虑采取外科手术修复。外科手术后1年50%的血管可维持其功能。在PTA效果欠佳而又不能行外科手术时才选用放置支架来重建内瘘功能。 5.2 血管通路的感染 5.2.1 自体内瘘和移植血管瘘的感染 自体内瘘感染不常见，若有也常是局部的，单用抗生素治疗有效。但因这类感染的血管特殊性，NKF-K/DOQI临床实践指南规定，仍需抗生素治疗6周。PTFE移植血管瘘感染较常见，是引起移植瘘失败的第二主要原因。主要由G +金黄色葡萄球菌所致，不太多见的是表皮链球菌和其他G+菌。G-菌约占总菌血症中的15%。 静脉内用药、移植物上方的皮炎、针穿刺点的刺痛、个人卫生较差均可诱发瘘感染。股静脉移植瘘感染率似乎较高，也许与接近会阴有关。 因此皮肤清洁很重要， 建议在每次血液透析前要用水和肥皂清洗移植物上皮肤。 血液透析患者的菌血症，典型的可有发热和寒战，而移植物内感染常无症状与体征。在发热的透析患者，若病史、体征不能提示其他感染，就应推测有移植瘘伴发的菌血症，应做血培养。Micbaels建议给予负荷量的万古霉素(2mg/Kg)和庆大霉素(2mg/Kg)或妥布霉素(2mg/Kg)，因常见菌是对青霉素耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性的葡萄球菌。不推荐把β内酰胺类抗生素作为经验性药物，除非血培养为葡萄球菌且对β内酰胺类敏感时才用。菌血症常单用抗生素就可好转。因移植物感染扩散可没有体征，因此若发热和菌血症持续，就应考虑切除
移植物。葡萄球菌性菌血症易引起转移性感染，如心内膜炎、骨髓炎、败血性肺栓塞、脓胸、败血性关节炎、脑膜炎。因此持续性金黄色葡萄球菌菌血症应去寻找转移性感染的证据，包括超声心动图去排除心内膜感染。若发热控制又无转移性感染，抗菌治疗3周，否则需6周；G－菌感染用2～6周。有脓肿者需手术处理，手术程序按感染范围来定：有单纯切开引流，移植血管切除加旁路移植，或移植物全切除。 5.2.2 带Cuff导管相关感染 导管相关性菌血症是常见的。研究证明感染率是0.7～1.5 次/(患者·年)，G+菌为64%，G－菌69%，G+合并G－菌5%。最常见的是金黄色葡萄球菌。在置管的血液透析患者出现不明原因的发热就应考虑，在血培养标本抽取后可用负荷量的万古霉素和庆大霉素或妥布霉素。 标准的做法是拔管，在菌血症消除后再插一个新的中心静脉导管。假如发热和菌血症在拔管后持续，应搜索转移性感染，金黄色葡萄球菌感染者要做心脏超声。假如无转移性感染，用抗生素3周。没有出口和隧道感染者，换管可通过导丝来进行。 Shaffer已证明可经同一个插入点建立一个新的隧道和出口点，或同一个隧道出口点来换管，成功率为87.8%。出口感染和隧道感染若无全身感染体征且血培养阴性，可不拔管。出口感染可表面抗菌，隧道感染应作全身抗菌治疗，若治疗无反应，仍需拔管。 抗生素剂量：万古霉素20mg/Kg 和庆大霉素或妥布霉素2mg/Kg。假如血培养是MRSA，万古霉素应持续在每次透析结束后追加500mg，维持透析前血浓度在10mg/ml以上。假如用氨基糖甙类抗生素，维持量为1mg/Kg，因其有耳毒性，不能长期应用。假如细菌培养对头孢唑啉敏感，可以使用，剂量为20mg/Kg 或每次透析后使用2g。 5.3 其他并发症 5.3.1 窃血综合征 动脉血较多地流向阻力低的血管分支，导致阻力高的分支血流不足，产生缺血症状。约1%-2%的内瘘患者可出现窃血综合征。 若动静脉侧侧吻合口为6～8mm时，该现象很少发生，端侧吻合则更少。若原有血管病变，如糖尿病或动脉硬化的老年人，制作上肢内瘘后，可能诱发指尖坏死和痛性溃疡。 临床表现为手指末梢苍白、发凉、麻木，偶有疼痛，手指活动或用力时加重，并可逐步出现大鱼际肌萎缩， 严重者发生经久不愈的溃疡，甚至坏疽。轻症者可以观察几周，可能自行缓解，痛性缺血者需手术治疗。糖尿病患者出现远端缺血坏死时可能要截肢。 5.3.2 肿胀手综合征 内瘘术后可有手背轻度水肿数日，可以自行好转。若动脉血进入静脉引起远端明显静脉高压，影响静脉回流，则产生持续性进行性重度水肿，可伴疼痛、冻疮样改变、手指淤血，称为手肿胀综合征。有的仅导致拇指肿胀、紫绀、疼痛，称拇指痛综合征。这多在侧侧吻合时或近心端静脉狭窄(尤其是有锁骨下或颈内静脉置管史的患者)、闭塞、血栓形成，静脉炎、血肿压迫、手术失误(近心端结扎)或有大量心包积液时发生。预防方法是做腕部内瘘时避免做侧侧吻合，避免锁骨下静脉或颈内静脉置管留置过久，避免感染。肿胀手综合征严重者，在排除心脏和静脉炎后，需手术结扎吻合口的远端静脉；若是近心端静脉狭窄也应作相应的血管成形术。 5.3.3 动脉瘤和假性动脉瘤 内瘘的动脉瘤常合并血栓形成，多发生在静脉部位,故称假性动脉瘤，是因静脉薄弱及反复穿刺所致。而PTEF移植血管动脉瘤的发生率仅2%。多数小的动脉瘤可继续观察，但巨大的动脉瘤有破裂出血及感染的危险，需及时处理行手术修补。 5.3.4 充血性心力衰竭 高输出量性心力衰竭可见于少数原有心脏疾病的患者，包括各种心力衰竭、心肌病、冠心病等。过多的血流(心输出量的20%～50%)通过内痿时，可增加回心血量，引起心脏前负荷增加。同时存在两个内瘘、瘘口过大、严重贫血或近心(比如肱动脉)也是重要诱因，此时过大的瘘口须结扎或移除再建，可改作腹膜透析或作半永久性留置导管。 血管通路是长期血液透析患者的生命线， 如何恰当地选择建立通路的时机和通路类型以
及及时准确地监测、 预防和处理通路并发症是摆在肾科医师面前的一个重要问题。虽然K/DOQI指南为我们处理这方面的问题提供了指导，但由于我国各个地区的经济水平、卫生条件和生活习惯不同， 决定了在通路建立时机和选择类型上的差异性， 我们应根据具体情况加以选择和应用这一指南。并制定不断改进和保持血管功能良好的系列措施，以保证血管通路通畅率，提高患者的血管通路存活率和透析患者生活质量。 参 考 文 献 [1] National Kidney Foundation.NKF—K／DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access Update 2000． Am J Kidney Dis ，2001，37(1)：137—181. [2] Eknoyan G, Levin NW. Impact of the new KDOQI guidelines. Blood Purif, 2002,20:103–108. [3] Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int,2002,61:305–316. [4] Feldman HI,Kobrin S,Wasserstein A. Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol, 1996,7:523–535. [5] Marx AB, Landmann J, Harder FH. Surgery for vascular access. Curr Probl Surg,1990,27:1–48. [6] Lysaght MJ．Maintenance dialysis population dynamics：current trends and long-term complications． J Am Soc Nephrol， 2002，13(1)： 37-40． [7] Malovrh M. Approach to patients with end-stage renal disease who need an arteriovenous fistula. Nephrol Dial Transplant,2003,18(5): 50–52. [8] Beathard GA. Percutaneous transvenous angioplasty in the treatment of vascular access stenosis. Kidney Int,1992,42:1390–1397. [9] Charara J, Guidoin R, Gill F,Guzman R. Morphologic assessment of ePTFE graft wall damage following Hemodialysis needle punctures. J Appl Biomater,1990,1:279-287. [10] Atherikul K, Schwab SJ, Conlon PJ. Adequacy of haemodialysis with cuffed central-vein catheters. Nephrol Dial Transplant 1998,13:745–749. [11] Nassar GM, Ayus JC. Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int,2001,60:1–13. [12] Peleman RA, Vogelaers D, Verschraegen G. Changing patterns of antibiotic resistance—Update on antibiotic management of the infected vascular access. Nephrol Dial Transplant, 2000,15:1281–1284. [13] Gulati S, Sahu KM, Avula S, Sharma RK, Ayyagiri A, Pandey CM. Role of vascular access as a risk factor for infections in hemodialysis. Ren Fail, 2003,25:967–973. [14] Fan PY, Schwab SJ. Vascular access: Concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol,1992,3:1–11. [15] Lazarides MK, Staramos DN, Kopadis G, Maltezos C, Tzilalis VD, Georgiadis GS. Onset of arterial 'steal' Following proximal angioaccess: Immediate and delayed types. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18:2387-2390. [16] Schmitz PG, McCloud LK, Reikes ST, et al. Prophylaxia of hemodialysis graft thromosis with fish oil:double-blind,randomized, prospective trial. J Am Soc Nephrol,2002,13:184-190. [17] Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int, 2002,61:1136-1142. [18] Goff CD, Sato DT, Bloch PH, et al. Steal syndrome complicating hemodialysis access procedures:Can it be predicted? Ann Vasc Surg, 2000, 14:138–144. [19] Sessa C, Pecher M, Maurizi-Balzan J, et al. Critical hand ischemia after angioaccess surgery: Diagnosis and treatment. Ann Vasc Surg, 2000, 14:583-593. [20] Agarwal R, McDougal G. Buzz in the axilla: A new physical sign in hemodialysis forearm graft evaluation. Am J Kidney Dis,2001,38:853–857.