ZT： 青衣江，行医杂记（24），治疗指南

青衣江，行医杂记 （24）， 治疗指南

（标题 “治疗指南” 是我自己加的。上次我家的计算机出问题，down 了2个月，未能转贴，现在转一下。原载： 华夏文摘）

发表于 2014 年 02 月 23 日 由 清衣江

每2-3个月，制药公司就邀请医生药剂师参加学术讲座（Seminar, Lecture, CME …… ）。讲座或者在一个餐馆的包间，更多时候是在不同的家庭旅馆。20 几个人先在客厅，family room 聊天喝酒吃点心。喝的迷迷糊糊，讲座开始。讲完，问答完毕，开始上菜，再侃大山。晚上10-11点左右，灌一杯咖啡或爱尔兰茶，稀释血液中的葡萄酒，然后 带着小半碟知识回家。回到家想跳一跳Persian Zumba，烧掉一点超标的热能，肚子太胀，只好作罢。

大厨往往是老板或老板娘，只会作几个家常菜，这就是特色。端出的点心常常是面包块、饼干盖上生鱼片、或者番茄酱。还有Costco 的春卷、菠菜奶酪烤饼。据说Costco 的商品质量都高，至少炸春卷的油不是地久天长，没有炸焦的面粉臭。

Dr. Dimitrova身高1米54，体重42公斤。咬了半口春卷，皱了皱眉，然后只吃小红萝卜。药剂师Sharon 一直和大家聊天，忘了吃点心。看见我端了一盘点心，突然醒悟，也去装了一盘点心。吃完一盘，又去装一盘。我本来下了决心，这是最后一盘。看见曲线优美的 Sharon 吃得痛快，吃得无所畏惧，我也再去装一盘。

有一次来作报告的是 Professor Campbell，和大家不熟悉，不去聊天。一个人站在点心桌子旁边没事干，没话说。吃了一根春卷，再吞一个大虾，再咬一卷烤熏肉裹香肠……

近来的讲座，发言人是我敬重的几个心血管教授。

第一个讲座，是关于糖尿病患者高血压的治疗。教授列出了7-8个药物的实验资料，声明他并不偏向任何一个药物。从列出的表格看，两个组合药物Perindopril/ indapamide (Coversyl Plus) 特别醒目，效果好，副作用少。

我问邻座，猜一猜这个制药公司卖什么药？
邻座笑道：Coversyl。

第二个是关于新的抗凝药。抗凝药用于治疗静脉血栓，肺动脉血栓，心房纤颤预防中风。多年来只有一个耗子药华发素（Warfarin) 可用。Warfarin 最大的麻烦，是必须经常检查抗凝程度（International Normalized Ratio INR)。运气好，Warfarin 代谢稳定的病人，可以2-3个星期查一次。运气不好，一个星期查2-3次。

近几年，批准了几个抗凝药，Dabigatran, Rivaroxaban 和Apixaban。新抗凝药最大的优点，就是不需要查INR。缺点之一，远比Warfarin 昂贵。

随着研究越来越多，临床上使用的时间增长，对新抗凝药的疑问也多起来。主要的质疑是：
1. 无法检查药物抗凝程度。不需要检查INR, 本来是优点，是开发这类药物的动机，好像又成了缺点。
2. 一旦抗凝过度引起出血，没有解药。 Warfarin 可以用 维生素K，或者新鲜冷冻血浆(Fresh Frozen Plasma FFP) 扭转抗凝。
3. 价钱太贵。
4. 出血特别是大出血的几率超过Warfarin。

这个讲座，就是针对这些质疑而来。讲座的大意是，不能检查抗凝程度，不是问题。虽然没有解药，这些新抗凝药作用时间短，一天以后就会过去。价钱正在降低。用的人多，价钱会进一步降低。研究表明，大出血，颅内出血的发生率并不比Warfarin 高。

材料使人信服。教授声明几个新药都有效，相互之间没有进行过比较。他认为任何一个药物都行。

我知道，在这个省，官方只批准了一个药，或者说只给一个药出钱，Dabigatran。

第三个讲座介绍新药Nebivolol。这一次教授痛快，一开讲就说：医药公司花钱让他来讲演，材料都是公司准备的。但是他列出了两个医生的证词，证明材料经过严格考证。他并没有说自己对那些材料是否做过一番研究。

估计前面两个讲座的材料，也是制药公司准备的。

听完这些讲座，我大概不会马上大量使用这些药物，但会比讲座前用的多一些。

通过医生，名家推荐药物、医疗器械，是大公司的传统。吃几顿饭，是小意思。写入治疗指南（guideline) 才是大手笔。不过，现在医疗界，政府医疗部门，对这些指南盯得越来越紧。

现在影响最大，争议最大的，可能是American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2013 年11月发表的胆固醇治疗指南[1]：

根据指南：

患动脉粥样硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease), 或者低密度脂蛋白（LDL-C) ≥ 190的人, 都应该用高强度（High intensity)的Statin (他汀类药物) 治疗。

糖尿病患者，LDL-C 在70-189 之间 （大部分人的LDL-C都在这个范围）。高强度或中等强度（moderate intensity) Statin 治疗。实际上只要是糖尿病，都得服用Statin。

对于没有糖尿病，40-75岁，LDL-C 在70-189 之间。
1. 使用公式预测10年内动脉粥样硬化心血管疾病的危险性。
2. 如果危险性≥ 7.5%，高强度或中等强度Statin 治疗。
3. 如果危险性在5%-7.5% 之间，可以（reasonable) 采用中等强度Statin 治疗。
4. 其他人群，要考虑其它因素，以帮助决定是否需要Statin 治疗。

对于心衰和血液透析病人，不置可否。

指南建议采用新的公式 （new Pooled Cohort Risk Assessment Equations developed by the Risk Assessment Work Group）[2]，估计10年动脉粥样硬化心血管疾病的危险性。

指南引起医疗界和媒体广泛的质疑[3, 4]。争议最大的几点：

1. 新的计算方法，过高估计了心血管疾病危险性。照这个计算方法而服用Statin的人，其中50%，10年危险性也许低于7.5%。此外，选择5% 或7.5% 作为治疗起点，没有实验依据。

2. 需要治疗的人群庞大。按照指南及其计算公式， 1.01亿40-79岁，没有心血管疾病的美国佬，3千3百万人10年内心血管疾病危险性 ≥ 7.5%， 需要服用Statin。此外，1千3百万危险性在5%-7.4%之间，也要考虑服用statin。 换句话说，这个年龄段，将近一半的人口都需要服用Statin。照这个比例推算全世界人口，全球9.2亿人需要服用Statin，全球Statin 化。

3. 利益冲突。15个写作成员，8个与制药公司有联系。这已经好多了。以前的指南写作成员（ATPIII），所有成员都与制药公司有联系。

最热门的Statin 是Lipitor。 2011报道，销售总额是$131 billion (generating lifetime sales of $131 billion), 当年销售额是$9 billion。 2011年底 generic 进入市场。预测2015年销售额是 $3 billion。[5]

我以前对专家，对指南总是盲目崇拜，现在半信半疑。虽然如此，大部分时候，还是得靠指南。因为我不可能要从众多冲突的资料中，得出自己的判断。此外，你要不照指南，打官司没有人能够替你辩护。

参考
1.https://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217
2.http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
3. More Than a Billion People Taking Statins? Potential Implications of the New Cardiovascular Guidelines. John P. A. Ioannidis, MD, DSc. JAMA. 2014;311(5):463-464.
4. Experts Reshape Treatment Guide for Cholesterol. http://www.nytimes.com/2013/11/13/health/new-guidelines-redefine-use-of-statins.html?pagewanted=1&_r=0
5. Rx Price Watch Case Study: Efforts to Reduce the Impact of Generic Competition for Lipitor. http://www.aarp.org/content/dam/aarp/research/public_policy_institute/health/2013/lipitor-final-report-AARP-ppi-health.pdf