http://www.telegraph.co.uk/health/10717431/Why-Ive-ditched-statins-for-good.html
八年前的一次常规体检, 发现我的胆固醇高得吓人, 达9.3 mmol/L(359 mg/dL), 几乎为正常参考值的两倍。虽然很意外, 但仍然听从我的全科医生而开始服用他汀类药物(statins), 一种可以降低胆固醇的药物, 它被广泛地认为可以预防心脏病和脑中风。
一直连续服药(20mg atorvastin)从未间断, 其间也未出现明显的毒副作用。一直到去年五月份, 也就是在服药近八年后, 我自己把药停了。这不是一个冒然的决定! 在作了一番细致的研究后, 我得出了这样的结论: 对我来说, 他汀类药物不会有预防心脏病的效果; 而且, 我的高胆固醇水平将来也不会与此相干(指心脏病发作)。
停药后,开始着手改变生活方式, 严格控制糖和淀粉类食品(也包括酒精), 并摄取更多的动物脂肪。在停药三个月后, 复查胆固醇为5.4 mmol/L(208 mg/dL), 还略低于一年前在服药时的5.7 mmol/L(220 mg/dL)。
纵然几十年来一直在摸黑饱和脂肪, 但是, 不久前剑桥大学的一项对70篇研究报告的翡翠分析(meta analysis), 已经为饱和脂肪作了无罪平反。
我基本上每周吃3～4次红肉, 也不忘享用白脱(butter)、全脂牛奶和很多的鸡蛋。如此高的饱和脂肪膳食三个月后, 我的胆固醇不但没有飚升, 反而有所下降了, 而且也维持得很好。 我的LDL(所谓的“坏胆固醇”)降到比服药时还低, 而且HDL与LDL的比例亦极佳。
不错, 他汀类药物的确把我的胆固醇降低了不少。但又怎么样呢? 我认为, 高胆固醇被作为一头替罪羊, 蒙冤实在太长久了! 诚然, 在某些情况下, 高胆固醇可能是心脏病的一个标志, 但也只是表明二者之间存在着相关关系, 至今为止也一直缺乏二者之间有因果关系的证据。
单靠药物来降胆固醇, 而不解决那些真正导致心脏病的危险因素, 如不健康饮食等不良生活方式, 是没有意义的。其实, 除了胆固醇这个指标外, 还有许多更可靠的指标, 可用于预测心脏病的发病风险, 有体重腰围、血压、血糖、血甘油三酯等。
与过去用药时相比, 目前我的血压也降了, 血脂也降了, 空腹血糖也在较佳水平。 人也变廋了, 尤其是腰围变小了。 反映体内炎症轻重的一个标志, 白细胞总数也降了。其它的一些血指标, 像糖化血红蛋白(A1c)也正常了, C反应蛋白(CRP)也极低。总之, 比过去用药时更健康了, 身材也更好了。
我原本就比较注重生活方式, 每周锻炼三次, 喜欢吃鱼, 也控制吸烟, 还设法减轻精神情绪方面的紧张和压力。概括来讲, 除了大幅度地砍掉糖、增加动物脂肪外, 停药后其它基本上不变。
我今年已经58岁了, 现在不需要吞服任何一种药丸, 感觉比以前服药时反而健康有力了, 但我真为那些近来颁布的新用药指南而担忧, 这些新指南会使更多的健康人服用他汀类药物。
2005年前, 他汀类药物只被应用于很少数的人, 即那些预计未来十年内有心脏病发作的风险达到或超过30%者。后来, 放宽到风险达到或超过20%者, 就要求服药。 现在更低, 只要有10%的风险, 也要求服药。 换句话说, 50岁以上的男性和60岁以上的女性, 大多数会被建议并要求服药。
我是一名血管外科医生, 专长静脉曲张病, 已经工作了二十五个年头。过去, 从未质疑过有关胆固醇方面的医学指南, 也一直相信他汀类药物是一灵丹妙药。客观地说, 它对于少数的某些病人的确有用, 主要是那些已经有过一次心脏病发作史的男性心脏病病人 [注: 绝大多数的研究报告一致认为, 只有65岁以下的中年男性病人, 他汀类药物才有治疗效果(非预防作用), 但这部分病人只占心脏病人总数的5%] 。
值得指出的是, 该药物的这些治疗功效, 并不是通过抑制人体内胆固醇的合成来实现的, 而是主要通过抑制人体内的炎症来达到治疗心脏病 [注: 他汀类药物显著减少这类中年男性心脏病人的第二次心脏病的发作] 。 事实上, 除了药物外, 能够抑制或减轻炎症的其它措施有很多, 如锻炼、减肥和补充omega-3脂肪等, 这些非药物的方法都很有效, 而且安全。
接下来的一个问题是, 除了已经有心脏病史的中年男性病人确有疗效外, 其他的心脏病人和另外更多的从来没有过心脏病发作史的健康人, 他汀类药物是不是也有效果呢? 他们共有三大类:
1. 女性
2. 老年人
3. 像我一样的, 从未有过心脏病发作史, 但伴有很高胆固醇的正常健康人
从过去积累的大量证据来看, 属于他汀类的各种降胆固醇药对上述三大类人群有无益处, 结论非常的不明确！
2011年有一项最新也是最大的临床研究报告(Hunt 2研究)。该研究长期随访了52000名从未有过心脏病发作史的挪威人, 年龄在20～74岁之间, 总随访期达十年。
女性的结论很明确, 即总胆固醇越低, 总死亡率就越高, 不论死于心脏病或其它疾病包括癌症。该结论与以前大量的研究结论一致 [注: 如ASCORT研究, 他汀类药物对所有女性受试者, 不论年龄大小、不论过去有无心脏病史, 均没有显著的疗效或好处] 。
在男性, 胆固醇越高, 其心脏病的死亡率和其它非心脏病的死亡率也越高, 存在着相关的关系。 但是, 胆固醇低于5 mmol/L(193 mg/dL)时, 死亡率也升高, 也同样存在着相关的关系。 需要再次指出的是, 它们只是相关关系, 而不一定是因果关系。 研究结果还发现, 胆固醇在5～7 mmol/L(193～270 mg/dL)为最理想。此外, 无数的研究早已证明, 高胆固醇与老年人的寿命之间有正关联性。
至于我本人, 从未被诊断过有心脏病, 也没有任何一个家庭成员有过心脏病发作, 但有较强的糖尿病家族史。 大量研究不断地证实, 他汀类药物引起糖尿病的风险非常之高, 这也使我对这个药物的信心大减 [注: 服药时间平均4.3年后, 女性用药者糖尿病的风险高出近50%, 亚裔妇女尤甚达78%] 。
附评:
数以百万计的人群(病人及正常健康人)在服用他汀类药物。 但是, 这位英国的血管外科医生却在连续服用八年后, 去年自己停了, 且在停药后, 反而更健康了。
去年十月BMJ一篇分析认为, 对于仅伴有高胆固醇的正常健康人, 也就是低风险人群, 需要每140人连续服用他汀类药物长达五年, 才能防止一次心脏病发作事件。也就是说, 它的NNT(number needed to treat)是140。
换成一句老百姓的话就是, 五年后, 其余埋头吃药的139人, 人人都白吃了五年的药！不计可能高达20%的严重副作用。广谱抗生素因疗效显著, 它们的NNT都很小, 如一些抗生素在治疗急性细菌性脑膜炎时, NNT仅1.1, 即每治疗1.1个病人, 就有一人有效果。
另一个很容易混淆而可能误导人的是, 药物的有效率。譬如他汀类药物, 经常会听到或读到如何如何有效, 有效率高达30～40%。这儿指的是“相对有效率”, 但其实际上的“绝对有效率”只是1或2%, 因NNT过大所致。 例如, 在仅有高胆固醇的正常健康人, 服药五年后, 服药组的心脏病发病率为2%, 而服用安慰剂的对照组的发病率为3%, 这样, 虽然药物的“绝对有效率”只有1%, 但其“相对有效率”为1/3 (33.3%)。 有效率高达30～40%, 应该这样来理解, 才不会埋头吃药或盲目用药。
其实, 30～40%的“相对有效率”是不难达到的。不化一分钱、100%没有毒副作用的步行(walking), 就可满足要求。 今年发表在Stroke上的一篇文章认为, 每周步行1或2小时, 不论快走或散步, 就可以砍掉老年人脑中风的风险30%以上; 如果加大走路的时间到每天2小时, 风险减少达70%。这也与过去的结论一致: 每天步行半小时, 每周五次。
最后, 还在妖魔化或害怕胆固醇的, 也要再想一想, 连去年发布倍受争议的新指南的AHA也承认, 没有证据把LDL要降到100或70以下有什么明显的差别, 他们放弃了十年前自己制定的指南, 所以, 新指南LDL为190。 可以这样说, 新指南已经不再依赖胆固醇值作为监测指标, 其实就是策略性地承认了, 降低胆固醇与他汀类药物的有益作用之间的关系不大, “胆固醇引起心脏病”的理论正在死去。有一项在荷兰进行的研究，采用一种非他汀类的降胆固醇药，也可以很有效地降低胆固醇，但不能提供任何的心脏保护效果，间接地证明了他汀类药物不是通过降低胆固醇来起作用的。
当然, 他汀类药物除了减轻炎症外, 还有抗血小板凝集, 增加一氧化氮, 甚至诱导细胞凋亡的其它功效。既不能盲从, 也不要一概否定。
