房颤的危害与治疗进展
开篇病例：患者男性，53岁，因阵发心悸3天于2008-6-10来诊。既往有高血压病史8年，规则服降压药治疗。体查：脉搏102次/分，血压145/85mmHg。心界稍扩大，心跳112次/分，心律不整齐，心音强弱不一。医师即下诊断：心律失常，心房颤动（简称房颤）。为何？因为患者具备了在临床上所谓房颤“三大表现”：心室律不规则、第一心音强弱不等、脉搏短拙（脉率小于心率）。随后行心电图检查没有反映正常心房跳动的P波，反而见快速而不规则的小“f”波，心室跳动快而不规则，支持心房颤动诊断。那么何谓“心房颤动”？其危害如何？此患者该如何治疗？
房颤是一种以心房快速无序激动和无效收缩为特点的心律失常，是临床上最常见的心律失常之一。正常心脏由心房、心室组成，心房心室由正常的窦性心律控制而协调收缩，心房发挥向心室辅助泵血功能，心脏才会规则而高效地工作以满足机体的需要。房颤患者心房跳动紊乱导致整体心脏跳动紊乱及渐进的心脏功能下降，从而产生了一系列的临床表现及危害：
临床表现：主要为心悸、头晕、胸痛、胸闷、呼吸困难等，心跳越快症状越明显，严重者可出现心衰及并发栓塞等。其危害主要有以下方面：
1、影响生活及工作质量
一般房颤患者会有心悸、头晕、气短等，因而感觉不舒服，生活、工作质量均会受影响。特别是心功能比较差的，日常生活不能胜任。部分房颤患者症状严重，如乏力、呼吸困难、晕厥等，有潜在心功能不全者则可引起急性肺水肿。研究表明，房颤患者的生活质量评分远低于年龄匹配的健康人。生活质量受影响程度较大的情况有：女性、年龄低于69岁、房颤的持续时间长（一月以上）、活动耐量下降的患者。最近的研究显示老年房颤患者的认知功能也明显差于同年龄段的健康者，认为房颤是痴呆的危险因素。这可能与下面提到的更严重的房颤另一危害—脑栓塞有关。
2、血栓形成与栓塞
是房颤最严重的并发症。房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，可引起肾、肝、肠血管动脉等栓塞，更严重且常见的是导致脑栓塞(即中风，偏瘫)、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)。在不伴其它疾病年龄小于6O岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1％左右，而在6O～75岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2％。如果伴有其它栓塞高危因素．则脑卒中的年发生率可达4％，是正常人的5～6倍。而且心房颤动所致脑卒中具有高致残率和高病死率，是心房颤动患者死亡的最主要原因。同时，房颤者无症状脑栓塞与老年痴呆明显相关。房颤脑栓塞的高危因素有：过去有栓塞病史，高血压病，糖尿病、冠心病，心衰，左心房扩大，年龄超过65岁等。
3、致心功能不全
正常心脏收缩是非常规律的：心房先收缩，心室后收缩，非常协调，心跳是60~100次/分钟。房颤时心跳不规律，一方面伴快速心室率反应时心跳大于100次/分，时间长了会致心律失常性心肌病，致心功能不全；另一方面因心房心室之间收缩的不协调，可致心脏的射血能力降低30%。如原来就有心功能不全，病情就会明显加重，乃至心力衰竭。同时心力衰竭又使心房压力升高及激活交感神经系统，促进心房纤维化，促使了房颤发作，形成了房颤与心衰相互促进的恶性循环。
4、死亡率增加
许多研究表明：房颤是死亡率增加的危险因素。在没有合并其他心血管疾病，房颤可使死亡率增加1倍。合并心衰时，房颤者比没有房颤者死亡率男性增加2.2倍，女性增加1.8倍。
因此，从房颤所产生的危害性结果来讲，房颤是一种恶性心律失常。据保守估计，目前我国有房颤患者约900万例，绝对数量占世界首位，其中阵发性和无原因房颤患者超过300万例，是需要重点干预的人群。预计2050年，全球心房颤动患者总数将比现在至少增加3倍。房颤发病率高且危害大，所以积极有效地预防和治疗房颤具有重要意义。首先谈谈预防措施：
第一，控制高危因素。如：1、高血压，坚持用药，血压要达标；2、心脏瓣膜病，及时治疗。3、冠心病、糖尿病，及时控制可降低房颤发生。4、高血脂，最新研究表明降低血脂对预防房颤有帮助。第二，养成良好的生活方式。规律的生活、平衡的饮食，不抽烟、少喝酒，少吃刺激性的东西，如浓茶、咖啡喝等。第三，控制体重。体重指数大的人发生房颤的几率比较高。肥胖者本身也容易出现高血压、高血脂，这都是与房颤相关的。
在谈及房颤的治疗措施前，我们先了解下房颤的临床分类和目前对其发生机制的一些认识吧！
根据房颤的发作特点，房颤分为四类：
1、初发性房颤：指首次发现的房颤。患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。
2、阵发性房颤：指发生房颤的持续时间≤7 d，大多数为48 h内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律。
3、持续性房颤：指房颤持续时间>7 天，无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律。
4、永久性房颤：指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持。
5、慢性房颤：为超过1年的持续性房颤以及药物／电转复无效的永久性房颤。
根据有无器质性心脏病变及危险因素分类：
1、 器质性心脏病合并的房颤，如风心病、高血压、冠心病、先天心脏病等。
2、 孤立性房颤：年龄＜60岁且不伴有任何心血管疾病及其他危险因素的房颤。
3、 家族性房颤：房颤发生在具有家族史的家族成员中。
房颤机制至今尚未完全阐明。经历了“多发微波折返”、“快速发放冲动灶”、“局部静脉灶驱动伴颤动样传导”到新近的“肺静脉-左心房折返”等学说。其共同点都认为房颤的产生需要“局灶触发”和“异常基质维持”两个因素。一般认为触发为起因，而异常基质则参与房颤维持。目前认为两个因素通常位于肺静脉和左房。而今对房颤的根治性治疗也都是基于这些最新的理论认识。至此，我们也可看出：上述的病例为阵发性房颤（初发性），伴高血压心脏改变，房颤发作时症状明显且房颤反复发作，不能转为窦性。长期发展会带来心脏功能降低及形成血栓、栓塞的风险。那么，房颤的治疗，目前都有哪些方法呢？
房颤治疗目的
1、恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳方法，只有恢复窦性心律，才能达到完全治疗房颤的目的，所以对任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
2、控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物降低较快的心室率。
3、防止血栓形成和中风：在房颤时，如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物治疗以预防血栓形成和中风的发生。
房颤治疗方法：
一、转复和维持窦性心律
1．药物复律：为阵发性和持续性房颤的治疗方法。保持窦性心律有助于消除症状、减少栓塞事件及减轻或消除心房重构。传统药物有I a、I c和Ⅲ类抗心律失常药等。如果房颤的持续时间不超过48h，药物复律的有效率为6o％ ～9o％；如果房颤持续时间再长，药物复律的效果渐减小，可降到10％。常用药物有：心律平、奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等。其中胺碘酮(可达龙)是迄今为止最为常用的、较有效的转复和维持窦性心律的药物。医学指南指出：有明确心脏病，尤其急性心肌缺血或心力衰竭或左室肥厚者，胺碘酮是复律的首选药物，在轻度或中度心脏病患者其他药物无效时，也选择胺碘酮。伊布利特是近年来应用的一种新的抗心律失常药，用于转复近期发生的房颤，起效迅速。当目前仅供静脉注射用。多非利特，是一种比较特异的抗心律失常药物，近期房颤才应用。可应用于房颤的复律及维持窦性心律，可口服，但该药治疗范围较窄，可引起恶性室性心律失常，临床应用受限。索他洛尔，主要应用于维持窦律，不适用于75岁以上老人、有心力衰竭表现、心绞痛、4周内有心肌梗死者、慢性肺疾病等患者。总体来说药物转复及维持窦性心律成功率低，复发率高，而且本身有致心律失常效应，老年患者依从性差，并非根治房颤的方法。
2．电转复：用于急诊转复血流动力学不稳定的患者或择期替代药物转复。一般使用直流电复律，转复成功率为70％～90％，电复律后一部分病人可维持窦律，但复发率高。电复律需注意：无病窦综合征、低血钾、洋地黄中毒等。复律前口服华法令3周抗凝，复律后继续使用4周。房颤电转复通常在全麻下进行，近期也有在清醒镇静条件下进行的。
3．外科手术：通过开胸手术采用切割-缝合技术，阻断导致房颤的心房内折返通路，但其对病例适应证的选择要求高、手术操作的难度大、并发症多以及术后复发的可能性大等方面存在诸多问题，在一定程度上制约了它的推广应用。
4．射频消融：射频消融治疗房颤是一个突破性进展，是一种非药物恢复窦律的理想手段，其主要目的是改善房颤患者的症状，提高患者的生活质量。射频电能是一种低电压高频电能，通过射频电极释放射频电能，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。随着房颤消融技术的日趋成熟和相关器械的不断完善，在欧美多数医学中心已经成为阵发性房颤的一线治疗措施。目前最新研究证明导管消融明显优于抗心律失常药物治疗。比如，阵发性房颤消融试验结果显示，导管消融组成功率为86％，药物治疗组为22％。对于慢性房颤研究结果显示导管消融成功率为63％，抗心律失常药物为17％。目前在有经验的中心，对于阵发性房颤而言，一次导管消融术的成功率在80%左右，两次之后可以达到90%。对于慢性房颤而言，一次导管消融术的成功率在70%左右，两次之后可以达到80%～90%。随着认识的深化、经验的积累和器械的改进，房颤导管消融术的安全性也越来越高，同时，其治疗方法及手段也是日趋完善，体现了个体化的、有的放矢的治疗原则：
（1）节段性肺静脉电隔离：其目的是造成肺静脉与心房之间电活动的分离，最终是肺静脉电位完全消失，无法触发心房紊乱的电活动，从源头上对肺静脉触发的房颤进行除根。临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果好，单次消融的成功率在50％～70％之间，复发者行2～3次消融后根治率为70％～80％，是早期应用广泛的术式之一。
（2）环肺静脉消融及其扩展术，是目前应用广泛的术式，其方法是在CARTO标测系统（下最新进展详述）指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图象，然后在每个肺静脉口周围做环形线性消融，由CARTO系统监测线径是否连续。
（3）复杂碎裂电位消融：此方法是在房颤节律下，通过CARTO系统记录并消融所有的碎裂电位，直到房颤转为窦律。
（4）神经丛消融：心脏植物神经系统在房颤的发生和维持中起着重要作用，目前作为上述术式的辅助治疗。
（5）逐级消融法—攻克慢性房颤的良方：是将各种消融方法灵活整合，提高慢性房颤消融的成功率。步骤：一、节段性肺静脉电隔离或环肺静脉消融术；二、加消融左心房顶部径线；三、消融冠状静脉窦+碎裂电位消融；四、左心房峡部消融；五、右心房线性消融和／或上腔静脉消融。最新研究用逐级消融法治疗永久性房颤，治疗后随访一年，95％维持窦律。可见逐级消融既消除肺静脉内的始动因素，又针对基质，根据每一步的效果逐级进行，避免盲目扩大消融范围导致的并发症，是攻克慢性/永久性房颤的好方法。
二、心率控制
房颤时心室率控制的首选方法是药物治疗。控制心室率的药物有：洋地黄类药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、Ⅲ类抗心律失常药物等。但心室率控制没有改变房颤存在的本质，长期口服抗心律失常药本身就有致心律失常效应，没有彻底解决房颤所带来的危害，从根本上来说不能说是房颤治疗的理想方法，只是在没有理想的药物转复及维持窦性心律时对房颤的姑息性治疗，随着射频消融治疗各类房颤所取得的快速进展，房颤控制心室率治疗的地位已大大降低。
三、抗凝治疗
房颤发生72h后，心房内即可能有血栓形成。经食管超声心动图检查发现14％ 的左心耳内有血栓。为防治血栓栓塞并发症就要应用抗凝药物。药物：①华法林，最常用。对于年龄超过65岁特别是75岁以上、先前存在基础心脏病或危险因素如缺血性脑卒中病史、显著的瓣膜性心脏病、高血压病、糖尿病、冠心病及心力衰竭的房颤患者为高危人群，宜用华法林治疗，但要注意有出血危险。② 阿斯匹林：对房颤病人的抗凝效果有争议，③肝素：肝素可作为紧急复律时的快速抗凝药物。④直接凝血酶抑制剂：一种新型的口服抗凝药物，起效迅速、作用消失快及无出血危险等特点，但目前仍处于临床试验阶段，有望成为房颤抗凝治疗的新方法。
四、最新进展
1 他汀类降脂药：近年研究炎症与房颤的发生发展有密切关系，研究显示他汀类药物具有降脂以外的抗炎作用，能显著降低孤立性房颤复律后的复发率。初步研究发现他汀类药物有预防房颤发生的作用，需进一步深入研究。
2 血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂（降压药）：目前认为这类药物可改善心房电及结构重构，对房颤的一级及二级预防可能均有好处，长期应用可能在高血压、心室肥厚或心衰患者中减少房颤发生(一级预防)；对已有房颤的复律后患者，与抗心律失常药的联合应用可减少房颤的复发(二级预防)。
3 CARTO磁导航系统：是导管介入操作领域具有里程碑意义的突破。磁导航消融导管在磁力线的牵引下可轻易而准确地到达心腔内的靶点，进一步提高射频消融治疗房颤的成功率，同时降低手术并发症及术中X线对患者及术者照射时间。此外，目前CARTO系统还能与心脏MRI、旋转CT影像等实时融合，使导管消融更直观、安全而有效。同时辅以冷盐水灌注新消融技术、新型标测导管对房颤进行消融治疗，可大大增强消融效果，缩短手术时间。总之，随着新技术方法的应用，导管消融治疗各种房颤的适应症都在增宽，将成为根治房颤的常规治疗选择。
结语：对于前述确诊病例，我们行经CARTO系统指导下的冷盐水灌注导管消融术，术中肺静脉电隔离后即转为窦性心律，术后随访至今一直维持窦性心律，房颤没有再发。同时患者症状消失，日常生活质量高，随访至今心功能良好。既避免了长期口服抗心律失常、抗凝药物的麻烦和不良反应，也避免了房颤所致的心功能恶化、血栓栓塞等危害。证实了经导管消融治疗房颤的优越效果。
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