微波消融治疗特殊部位肝癌的疗效和并发症分析
[摘要] 目的 评价特殊部位肝癌微波消融（MWA）治疗的疗效和并发症。 方法 回顾性分析24例特殊部位肝癌行微波消融治疗患者，共治疗28个病灶（膈下8个，腹壁旁4个，靠近肠道4个，靠近肾脏2个，胆囊旁6个，直径<10mm肝内小结节4个；腹腔镜下治疗8个，消融后完全切除瘤灶；CT定位下治疗20个）。治疗后观察瘤灶的坏死程度、并发症、有无复发及患者生存时间。 结果 8个病灶术后病理提示肿块呈完全凝固性坏死，20个病灶消融后CT提示肿瘤无强化；1例（1/28）病人出现胸腹壁灼伤合并少量胸腔积液，经对症处理后恢复正常，无膈肌、胆囊、肠道损伤、内出血、脓肿、腹膜炎等并发症，并发症发生率为3.57％；治疗后1年内复发3例（3/28），1年复发率为10.71％；1年生存率为91.7％（22/24），3年生存率为80％（12/15），2例生存时间超过5年，至今仍在随访。 结论 CT定位和腹腔镜下行微波消融是治疗特殊部位肝癌的有效方法，但操作不当可引起严重并发症。
[关键词] 肝癌；微波；消融；凝固
Analysis of the therapeutic effect and potential complication undergone microwave ablation therapy for liver cancer at privileged sites
LI Li-heng，XIAO Cheng-jiang，WEI Pei-ying，HUANG Jian-wen
[Abstract] Objective To evaluate the effect and potential complication of microwave ablation(MWA) in treatment of hepatoma at privileged site. Methods It was analyzed the result of MWA in treatment of hepatoma at privileged sites from 24 patients with 28 lesions under laparoscopy or CT respectively. It included complete necrosis of the lesions, complications, recurrence rate and survival rate. Results There were 8 of 28 lesions, displayed complete coagulative necrosis after resected pathologically , CT displayed complete unenhenced in another 20 lesions; empyrosis in abdominal wall combined with pleural effusion for 1 case, and 3.57% of complication rate, recurrence on 3 patients (10.71％) during one year after MWA, The survival rate of 1、3 year were 91.7％（22/24）and 80％（12/15）inspectively. Conclusions MWA under CT localization and peritoneoscope is an effective approach for treatment of hepatoma at privileged site; however, the serious complication would be caused by inadequate-manipulate.
[Key words] Liver cancer; Microwave; Ablation; Coagulational Necrosis.
微波消融（MWA）治疗肝癌是将微波电极经皮穿刺肿瘤组织，利用热消融技术使肿瘤发生凝固性坏死的治疗方法，是近年发展起来的新的肿瘤微创治疗技术之一，对于小肝癌的治疗，尤其是合并重度肝硬化的病人，MWA具有创伤小，肿瘤局部灭活彻底，并发症发生率低和可重复操作的优势。然而，对于生长在特殊部位的肝癌，盲目行微波消融治疗往往达不到理想的治疗效果，部分病人甚至出现严重并发症，危及生命。笔者对24例特殊部位肝癌患者行微波消融治疗并取得较满意的疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2006年6月～2010年6月在我科行经皮穿刺微波消融（MWA）治疗的24例肝癌患者，其中原发性肝癌10例，肝转移癌14例；男性18例，女性6例，年龄 28岁～67岁，中位年龄46岁；结节分布在肝包膜下者共18个，远离肝包膜的结节10个；结节直径6～40mm，平均（28±9.90）mm；腹腔镜下治疗8个结节，CT定位下治疗20个结节。以上诊断均经影像学和肿瘤免疫学检查证实，12例取得活体病理组织证实为腺癌。
1.2 方法
1.2.1 仪器、设备：南京亿高微波系统工程有限公司ECO-100A冷循环微波刀（刀头直径2.0mm，长200mm），医用微波发生装置，冷循环系统，PHILIPS Brilliance 16排螺旋CT机 腹腔镜STRYKER主机为988i，光源为X6000，气腹机为40L, 心电监护仪。
1.2.2 CT定位下肝癌微波消融术 术前腹部CT平扫定位，本组3例腹壁旁瘤灶消融采用静脉麻醉，14例单纯局麻，嘱患者平静呼吸下屏气后进针，采用分次进针法将微波刀沿肿块长轴穿刺，刀头顶端突破肿瘤远端边缘， CT扫描证实位置准确后，根据瘤体大小设定微波输出功率（常用60～65W）及消融时间（10～20min），消融过程中应加强心电监护，注意患者有无疼痛加剧，避免副损伤。消融结束行CT扫描评估瘤灶已完全消融后，缓慢退刀行针道消融，刀头接近肝包膜表面时宜快速拔出体外，以免烫伤肝包膜及腹壁组织。术后常规CT扫描确定有无活动性出血、气胸等并发症。
本组5例右膈下病灶的穿刺采取从右侧肋膈隐窝下肋间隙斜向上进针，避免水平垂直进针损伤右下肺及胸膜组织等；4例肝内小子灶行微波消融前先经肝动脉行超液化碘油栓塞，行CT扫描子灶有高密度碘油沉积，可以准确引导穿刺；对邻近肝表面的肿瘤往往靠近膈肌、腹壁、肾脏、胆囊等结构，消融前可通过21G酒精针在肿瘤旁注入适量的生理盐水，形成一道“屏障”隔开肿瘤邻近的重要结构[1]。
1.2.3 腹腔镜下肝癌微波消融术 全麻下在脐下用Trocar戳孔并建立气腹，导入腹腔镜后行腹腔内360。探查，了解有无腹腔内转移，明确病灶部位及肿块与周围结构的关系；肝包膜下肿瘤在腹腔镜下表现为肝脏表面有肿物突起，质硬，但在严重肝硬化的病人，腹腔镜下肝癌结节和肝硬化结节有时难以区分，需结合术前定位判断或取活组织病理检查。腹腔镜监视下经皮将微波电极穿刺至肿瘤内开始消融，消融范围包括肿瘤及其周围0.5～1.0cm的肝组织，为了保证肿瘤完全消融，通常采用穿刺肿块中央和周围多点消融的办法；消融过程中应实时监控肿块颜色的改变及有无累及周围重要脏器，可通过操作钳和吸引器拨开肿瘤附近的脏器或者使肝脏尽量远离位置较固定的结构如膈肌，值得提醒的是，每次进针都必须观察针尖远端情况，确保针尖没有穿出肝脏表面或穿至相邻的脏器内，消融完毕退针后，行腹腔镜下瘤灶切除术，再次确认无活动性出血、无周围脏器损伤。
1.2.4 随访和统计方法
全部患者治疗结束后1、2、3月每月随诊1次，行CT增强等影像学检查、肿瘤标志物及肝功能检查等，3个月后若无残余、复发肿瘤且患者无身体不适情况下每3-6月复查1次，出院后病例随访率100％，随访时间10-44个月，16例目前仍在随访中。评估消融病灶的坏死程度[2-3]、并发症发生率、肿瘤复发率及患者生存率。完全消融指消融靶区完全覆盖肿瘤，且影像学检查示瘤灶无强化；复发指肿瘤被判定完全消融后，原部位或与之相连处出现新病灶。患者平均年龄和肿瘤的大小资料采用单样本t检验方法，率的比较采用x2检验，治疗组样本均数比较采用独立样本t检验方法，并通过SPSS13.0软件进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝癌微波消融的疗效和并发症
本组腹腔镜下消融并切除共8个病灶，术后病理提示肿块呈凝固性坏死改变；CT引导下消融共20个病灶，消融后CT提示病灶完全消融（图1，图2）；24例病人治疗后1个月内行肝脏3期CT/MR等影像学检查示肿瘤消融区域无强化病灶（图3），本组肿瘤完全消融率100％；CT和腹腔镜下引导消融治疗情况如表1、表2，表1示两组一般情况比较差异无明显统计学意义（P>0.05）；1例（1/28）病人出现腹壁灼伤合并少量胸腔积液，经对症处理后恢复正常（图4，图5，图6），无膈肌穿孔、胆囊穿孔、肠道穿孔、内出血、脓肿、腹膜炎等并发症[4]，并发症发生率为3.57％；治疗1年内复发3例（3/28），其余患者随访均未见复发，影像检查随访：CT和MR（24\4例）表现为瘤灶缩小、增强扫描无强化；DSA检查（10例）未见明显肿瘤血管和残留肿瘤染色；PET/CT（4例）表现为原瘤灶部位未见明显高代谢区域。
表1 24例患者在CT和腹腔镜下行PMCT治疗一般情况比较
组别 例数（男/女） 年龄（岁，x±s） 肝脏肿瘤（例） 肿瘤直径
原发 转移
CT组 17（14/3） 46±8.77 6 11 27±9.93
腹腔镜组 7（5/2） 45±8.77 4 3 29±10.32
注：两组各值比较P>0.05
表2
组别 肿瘤数目（例） 肝脏肿瘤位置（结节：个） 并发症（例）
单个 多个 膈下 腹壁旁 靠近肠道 靠近肾脏 远离肝包膜
CT组 15 2 5 3 0 2 10 1
腹腔镜组 6 1 3 1 4 0 0 0
2.2 生存情况
本组病例1年复发率为10.71％；1年生存率为91.7％（22/24），3年生存率为80％（12/15），16例目前仍在随访中，其中2例生存时间已超过5年[5-6]。
3 讨论
微波消融（MWA）治疗肝癌的难点在于肿瘤位置靠近危险器官时，微波消融的适应证往往受到限制，因为穿刺电极通常难于达到理想的位置，或者即使穿刺到位，为避免损伤邻近的脏器而有意缩小消融范围导致消融不完全或局部复发；有时为了达到病灶的完全消融，通常以损伤周围的脏器为代价，甚至出现严重并发症。肝癌近年来发展迅速，成为仅次于手术和介入治疗的第三大治疗手段之一；对于小肝癌尤其是合并严重肝硬化的肝癌患者，MWA具有微创、对肝脏储备功能损伤小的优势，一旦复发还可以重复治疗，与手术切除相比，前者不仅延长了患者的生存期，同时让患者获得了良好的生活质量[7-10]。但是，本组病例术前详细制定治疗方案，认真评估疗效和术中、术后可能出现的各种并发症，提出了个体化治疗的方案和策略，同时不断总结工作中包括同行的经验和教训，结果提高了肿瘤的完全消融率并减少了并发症。
对特殊部位肝癌的MWA治疗，CT引导和腹腔镜辅助各有优势，CT可以精确提供肝内任何部位肿瘤的成像和穿刺定位，操作相对简单，费用相对便宜，适于肝内肿块和包膜下肿块的局部治疗；腹腔镜下治疗非常直观，利用操作钳容易保护邻近的脏器减少热损伤，尤其的粘连的肠管、腹壁、膈肌等，肿块若靠近胆囊可摘除胆囊后行消融治疗，消融过程可以直接观察消融部位有无活动性出血并顺利进行止血等[11-12]，消融结束后可立即行瘤灶切除术。尽管如此，关于微波消融治疗肝癌出现并发症的报道仍有不少，认真分析其原因不难得出结论：目前没有任何一种治疗手段可以替代其他治疗，只有联合多种治疗手段的综合治疗才能弥补单一手段的不足[13]。本组2例肝内小病灶消融前先行一次经肝动脉超液化碘油栓塞使瘤灶内有高密度碘油沉积，CT扫描更容易发现病灶并准确引导定位穿刺；另外，消融术前行肝动脉超液化碘油栓塞还可以早期发现肿瘤卫星灶，防止肿瘤漏治；本组6个病灶靠近胆囊，消融前均对靠近胆囊部分的癌组织实施无水乙醇+超液化碘油化学消融，对其余的肿瘤组织行微波消融治疗，既减少了热消融时邻近组织的损伤，减少了并发症发生率，又达到了完全消融的目的；本组4例靠近肠道的结节均在腹腔镜下消融，笔者认为，肠管对热的敏感性差，消融过程中即使有热损伤患者却可能无明显痛觉，腹腔镜直视下拨开肠管更利于保护肠管组织，避免热损伤。
在减少或避免并发症的前提下，尽可能达到肿瘤的完全消融是临床医师最关心的话题，关于完全消融，有学者提出了病理性完全消融的概念，与影像学的完全消融不同的是，前者强调的“消融边缘[1]”范围更大，包括主癌灶及周围的卫星转移癌和微小静脉浸润灶。如何提高微波的有效损毁功率也是当前的研究热门，我们知道，在同功率同时间条件下，不同产家的微波设备的消融范围有较大的差异，其中原因之一是电缆及微波针本身也存在功率的损耗，因此微波主机显示的功率并不等于真正到达组织的有效功率及组织实际接受的能量。
总之，CT引导及腹腔镜辅助下行特殊部位的肝癌微波消融治疗，通过个体化治疗方案，联合了经肝动脉碘油栓塞和无水乙醇加碘化油化疗消融等多种治疗手段，取得了较满意的治疗效果，减少了并发症的发生，扩大了常规微波消融治疗的适应证，值得临床进一步推广和研究。
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