专科门诊，谁来主诊
司徒 SeetoMD
最近我在社交媒体上提了一个问题：
如果家庭医生把一位病人转诊到专科门诊，你是否期待这个病人由专科医生本人完成初诊？
还是你觉得由专科门诊里的 PA / NP 先来看，也可以接受？
这个问题引发了不少讨论，参与者包括美国家庭医生、专科医生，也有 PA 和 NP。
从大家的反馈中，我大致看到几种不同的声音。
不少医生认为，第一次就诊的风险最高。诊断框架往往在第一次就已经定下来了，后面的检查和治疗基本都是沿着这个方向走。PA/NP 在随访、稳定病人管理中非常重要，但初诊最好由专科医生本人完成，或者至少共同参与。
也有人更多从现实角度出发，强调“可及性”。比如，等专科医生可能要六到八个月，而 PA/NP 两个月就能看。先把病史、检查、影像做完，再决定是否需要专科医生介入，至少能让事情推进得更快一些。
还有一类声音让我印象很深。一些 PA 和 NP 本人也坦率地说，他们更适合做筛查和随访，而在复杂或不明确的初诊中，更希望病人能看到经验更丰富的医生。
在这些讨论中，还有一个经常被忽略、但非常现实的问题：法律责任。
在美国，医疗风险和法律责任基本是个人承担的。即使你是受雇于医院或诊所，一旦真的进入法律程序，被追责的往往还是具体看诊、下决策的那个人。
正因为如此，近几年一些州开始允许 PA / NP 更独立地执业，不再强制要求医生名义上的监督。并不是因为 PA / NP 突然能力改善，而是因为在现实中，医生在高负荷门诊下根本不可能真正监督大量 PA / NP 的看诊，却要为他们承担法律责任。很多医生选择退出“挂名监督”，本质上是一种风险回避。
这也意味着，当 PA / NP 独立看诊、独立承担责任时，就不应该再让病人误以为自己是在专科医生直接照护之下。
再往前看，其实 PA / NP 在美国早期出现时，并不是今天这种用法。
最早是在私人执业的医生诊所里，PA / NP 作为 mid-level，主要协助看一些病情稳定、不需要操作的病人。医生本人通常就在旁边，同一天、同一地点，有时 PA 看完后医生还会再进去看一眼。这样既提高效率，也让医生有更多时间处理复杂病人或做操作，这里面当然也有经济考虑。
但随着私人执业减少，医疗体系被大型医院和企业化集团主导，这个模式发生了变化。企业发现，PA / NP 的人力成本明显更低，如果按“接近医生”的方式使用，在经济上非常划算，于是他们在很多专科门诊中被大量前移，甚至承担起本应由医生完成的工作。
美国医生与人口的比例，其实并不低于中国和日本，但为什么中国、日本不需要大量使用 PA / NP，而美国却觉得“离不开”？
原因不在医学本身，而在制度选择。
中国和日本解决医疗需求的方式，是培养更多医生，并使用分层的医生体系。不是每个病人都由最高级别的主任医师来看，而是由住院医师、主治医师、副主任医师逐级负责——但他们全部都是医学毕业、法律意义上的医生，而不是非医生的替代角色。
美国完全有能力培养更多医生，但长期选择限制医生数量，同时用成本更低的 PA / NP 来填补需求。这更多是经济和政治层面的选择，而不是医疗质量必然如此。
所以回到最初的问题。
在我看来，专科初诊是诊断风险最高的一步。理想情况下，应由专科医生本人完成，或至少共同参与。PA / NP 在后续随访和稳定病人管理中非常重要，但如果一个专科门诊长期演变成“新病人主要由 PA / NP 来看”，那已经偏离了大多数医生和病人对“专科医疗”的原本期待，也降低的专科的质量。
人工智能的引入，会真正改变这个方程式吗？如果会，它改变的究竟是哪一部分——医疗可及性、效率、诊断判断，还是责任归属？
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