医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
103. 临终关怀
T 是我的一位老病人，随访了许多年。
她是一位 70 岁的白人女性，患有扩张型心肌病和心力衰竭，心脏射血分数只有 15–20%（正常应大于 55%）。2020 年，她植入了自动除颤器（ICD）。肾功能也一直不佳，但她遵医嘱规律服药，症状控制得相对稳定。
我每 3–6 个月会在门诊见她一次。过去三个月里，她的呼吸困难逐渐加重。两周前再见她时，她的血压异常偏低，收缩压只有 70–80 mmHg，血液检查提示急性肾衰。我们考虑到是心源性休克造成心输出量下降，继而引起肾功能恶化，便立即将她收入院，停用会使血压进一步降低的心衰药物，并给予多巴酚丁胺（dobutamine）点滴。很快，她的症状改善，肾功能也恢复到基础水平。
出院前，她问我她的预后如何。我知道，她已经察觉到了病情的恶化。我告诉她：“先看看这一周的情况，下次门诊我们再详细聊。”
我为她开了复查的血液检查，并预约一周后复诊。
然而，前天的门诊她没有出现。血液检查结果显示肾功能再次恶化，这意味着她的心脏功能正在进一步衰竭。我给她打电话，无人接听，只能留言，提醒她立即来急诊。
昨天清晨我打开电脑，看到她在前一晚通过 MyChart 回复：她已经到了医院。
我查看了她的入院检查：低血压、心源性休克、急性肾衰、急性肝损伤。医院的住院医师已重新启动多巴酚丁胺。
我在 ICU 见到 T 时，她很平静，端坐着，虽然呼吸费力，但仍能连贯交谈。我向她解释了病情的变化，她表示理解，也说医院医生都和她谈过。我建议继续使用多巴酚丁胺，并考虑出院后使用持续泵。同时我也推荐她转到我们医院的高级心衰团队，评估是否需要心室辅助装置（LVAD）。
T 微微一笑，摇头说：“医生，这么多年，非常感谢你一直以来的照顾。但我已经决定了，我不想再继续治疗了。我准备好了……我可以和我的妈妈在天堂团聚了。”
我知道 T 是个坚强而清醒的人。丈夫 20 年前去世，两个孩子都在外地。对她来说，如果失去自理能力，继续活着反而是一种痛苦。而自从被诊断心衰那天起，她便已做好心理准备——心衰的五年生存率只有约 50%，低于许多癌症。
我问她是否需要我帮忙和孩子沟通。T 说不需要，她会自己告诉他们。
我握着她的手，我们都感到眼眶有些湿润。我告诉她：“我尊重你的选择，我们所有医护人员都会陪着你、支持你。”
随后，我邀请临终关怀团队（Hospice care team）来评估。T 选择了在家接受临终关怀（home hospice care）。团队也随即开始安排。
所谓临终关怀，是在疾病进入终末期时，为患者和家属提供身心支持，帮助他们以平和的方式走完生命最后的旅程。
临终关怀的讨论从来不轻松，多数时候由第一线医生率先开启。我在临床中发现，很多有宗教信仰的美国患者更能坦然面对生命的终点。他们心怀感恩，愿意在家人陪伴下，在家中安静地告别这个世界。
可即便见惯了生死，每次面对这样的抉择，我这个当医生的，心里还是充满着伤感与无奈。
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