病人 1: 男, 60 多岁。过去史:糖尿病,高血压,冠心病,都不严重。急诊室医生来电话,说这个病人是中风。急诊室医生说: 这个病人半夜醒过来,发现自己舌头麻木,下肢无力。坐在床边,感到眩晕。她说:她在考虑是不是给病人注射溶栓剂。 打了电话找神经科医生,神经科医生告诉她作MRI。 CT 已经作了,没有发现异常。
听起来不像是中风。我告诉急诊室医生:别注射溶栓剂,等我看了病人再说。
太多的医生思维惯性。 身体什么地方有点麻木,软弱,就是中风。哪怕脸上2 厘米一片麻木。 完全不想想,从解剖生理的角度来看看,中风会不会是这种表现。胸痛就是心肌梗塞,哪怕病人明明白白告诉医生,他/她搬了一天箱子后发生胸痛。呼吸困难,不是心衰,就是肺炎。这种惯性或者机械性思维,适合诊断治疗机器,但不适合诊断治疗人。
去看这个病人。看他的模样很焦虑,甚至惶惶不安。坐下来,慢慢和他谈。把病史搞清楚。病人晚上10 点睡觉, 睡前完全正常。12:30 醒过来,感到舌头麻木,膝盖以下无力,持续半小时后消失。病人同时感到头重脚轻。他在床边坐了半小时,又睡觉。 半夜2:30, 6:30 起来拉尿,走路没有问题。早晨7:30 起床。烤面包,烧咖啡,作每天常规,没有问题。 但是仍然有一点头重脚轻。 终于想起来到医院。
病人的太太也在急诊室。问他们是不是有什么不愉快的事,心理压力重。病人太太说: 病人不是那种爱焦虑的人,没有抑郁症。
我认为这个病人没有中风,没有一过性脑缺血。病人的症状,无法和解剖生理挂钩。舌头麻木和下肢无力半小时,不知道是什么原因, 无法用大脑一个部位异常来解释。半夜三更醒过来,糊里糊涂,什么症状都可能发生,或者什么感觉都有可能。是不是真的麻木,真的无力还难说。我有时候半夜起来方便,也感到下肢无力,头重脚轻。病人为什么头重脚轻持续那么就不清楚。 血压好像不是太低。
收病人入院观察,测体位性血压。找理疗师帮助病人活动。
第二天作MRI ,正常。当天另一个神经科医生看病人。这个医生问病史很详细。他说: 这个病人没有中风。舌头麻木,也许是病人睡觉时,呼吸过快,导致二氧化碳下降,血液pH 升高。这个原因我从来没有想过。是不是这个原因很难说。但是多想,多分析,是良医的素质之一。
第三天,病人出院。
病人 2: 80 多岁大爷,过去史高血压,还有点抑郁症不知真假。急诊室医生打电话,说这个病人左下肢无力,持续半小时后消失。 在急诊室,又发生短暂的左上肢无力。听起来像是一过性脑缺血(TIA)。 急诊室已经作了脑袋CT, 正常。
如果真是TIA, CT 当然正常。我认为TIA没必要作CT,虽然这是常规。
去看病人。 看起来正常。先问病史。 病人身体健康,自己照顾自己,一天到晚在后院劳动。那天早晨10点半,从沙发上起来,突然感到双下肢软弱,但是左下肢更严重。病人还突然感到左臂软弱,只持续了一分钟。虽然软弱,仍然从客厅走到厨房,又从厨房走到后院。料理花草,装好喂鸟的水。整个过程,病人一直感到软弱,但是能干完那些活。病人很焦急,感到他的下肢有什么问题,好像不是他的腿。说他走路打飘飘。没有其它症状,没有尿失禁,没有脊柱外伤,没有癌症史。
查体。左侧肢体力量稍微弱一点。 正常力量是5/5, 他的左侧肢体是5- / 5。要是不注意,很可能以为是正常。这么一点无力,也可以说是正常。
问完病史查完体。我不知道这个病人究竟有什么毛病,有没有毛病。毛病应该是有的。突然发作下肢软弱,病人感觉很不好。这个病人不是那种经常来医院的人。他的症状应该是真的,不是焦虑所致,更不是装病。但是查体,那么一点点异常,不可能有什么毛病,至少没有大毛病。
想了一下,决定作一个腰椎脊髓MRI。突然发作的下肢软弱,要考虑脊髓急性病变,如肿瘤压迫、脊柱化脓、脊柱骨折压迫脊髓。脊髓急性病变是急症。如果确诊,得赶快处理。套话是病人进来是什么,出去就是什么。意思是如果不马上控制,病人就可以永远下肢截瘫。另外,病人左侧稍微无力一点。中风的可能性太小,但是不能非常肯定地排除。除了腰椎脊髓MRI,决定再作一个脑MRI。我现在也习惯了大包围,CT/MRI作一个又一个,好像美国佬有花不完的钞票。
诊断脊髓病变,MRI 比CT好。 因为CT收到脊椎骨的干扰。诊断中风,48小时内,即使有中风,CT 也可能阴性。但MRI可以马上发现异常。
等了一个小时,报告出来。腰椎脊髓本身没问题,有弥漫的脊椎硬化。右侧桥脑有一个2 x 0.7厘米的小埂塞(lacunar infarct)。
病人脊椎硬化,可能是他下肢无力的原因。但脊柱硬化是慢性病,怎么会突然发生下肢无力。也许他以前不太注意。脑干中风让我感到意外。MRI 报告说是小中风灶。但是,桥脑的尺寸:左右 3.8 cm, 上下2.5cm, 前后2 cm。2.0 X 0.7 cm 的中风灶,放在大脑,也许是小中风灶。 放在桥脑,就是大中风灶。一侧脑皮质到脊髓的神经束要穿过桥脑,到了延髓交叉到对侧。右侧桥脑中风,左侧瘫痪。解剖位子是对的。但是如此严重的中风,为什么病人只有一点点无力?想不通。
过了两天,病人出院。服药阿司匹林,Plavix,再加理疗。想得通想不通都是这些治疗。
更多我的博客文章>>>