我们身上有两个关节是属于中继关节:肘关节跟膝关节,这两个关节刚好可以用来说明肌肉跨关节连接的复杂性。这两个关节有问题,都是被附着在该关节的上下两组肌肉的张力所决定的,单纯治疗该关节,譬如只调整该关节的骨位,或是处理关节上的肌腱、韧带,是完全无法解决上下两组肌肉系统的问题的,所以导致肘、膝关节的疼痛治疗不易。
这里先说肘关节。
我们以网球肘为例。医学上网球肘的病名叫「肱骨外上髁肌腱炎」,症状是肱骨外上髁的伸肌肌腱用力时会痛,就结构上的变化而言,是因为伸肌的肌腱张力变大了。而肌腱张力变大最主要的理由,并不是由于单纯的肌肉使用过度,持续处在收缩的状态,而是因为桡骨头的位置改变了,桡骨头发生旋转,脱离它原来的位置,顶住了伸肌肌腱,使肌腱变长,收缩时张力增加,并不是肌腱处在发炎状态。
桡骨头发生旋转是因为附着在上面的肌肉张力改变了,肌肉张力改变会有上下两个来源。下段的张力来源,是因为下臂屈肌系统收缩过度,桡骨下端被手腕、手掌带着往旋前方向滑移,尤其是腕骨跟第二掌骨会旋前更多,手掌会呈现旋前弯垂的角度,伸肌被拉长而使得伸肌的张力增加。
另外桡骨上端(近心端)的张力来源,是因为下臂屈肌收缩(屈腕用力)的时候,肱二头肌做为协同肌群的一环,也会跟着收缩,而肱二头肌的肌腱接在桡骨上端的内侧(靠近尺骨边),所以肱二头肌收缩时,会把桡骨头往旋后方向带动,因此桡骨头跟肱骨小头之间就脱离了原本的位置,看起来像是桡骨头往外顶出去了,顶住了伸肌肌腱,让伸肌肌腱变长而张力增加。所以就结构上来说,真正让伸肌肌腱张力增加的,是肱二头肌的问题。
一条肌肉会处在持续收缩无法放松的状态,背后常有很复杂的结构理由,有时单纯是因使用过度而收缩,有时是因为附着的骨架移位被系统牵引所致,是身体肌肉骨架系统代偿下的结果。所以肱二头肌之张力持续改变,除了因肌肉过度使用而收缩外,也会因肩胛骨的移位而改变。当肩胛骨跟体壁之间位置发生改变,肱二头肌、肱三头肌的张力也会跟着改变。
当肩胛骨往身体的后下滑移,会使得喙突往上翘起来,肱二头肌短头被拉长,肌肉张力增加。当肩胛骨往身体的前上滑移,肱三头肌的长头受牵扯,肌肉张力因而增加。至于肩胛骨往前上或后下滑移,是指相对于体壁而言,所以有可能是因为手臂肌肉的收缩,也可能是体轴旋转而使得肩胛骨的相对位置改变。
所以同样的,高尔夫球肘(肱骨内上髁肌腱炎),结构上的直接原因是下臂屈肌张力增加,因而用力时,肌腱附着的地方疼痛。但是更上层的结构原因是由于肱三头肌张力改变,拉歪肩胛骨,肱骨因而旋转,肱骨跟尺骨之间的相对位置改变,肘关节出现发生转折的张力,所以患有高尔夫球肘的病人,手肘都很难在没有张力的情况下完全伸直,而这种肘关节的转折使得下臂屈肌的张力增加。在临床上,这类患者常常可以在触诊上,摸到患侧的四、五、六肋有明显的不平整而顶歪肩胛骨,不只是高尔夫球肘,凡是尺侧有问题的疾患,肋骨肩胛骨都有相同的变化。
膝关节跟肘关节造成结构错乱的原因,基本上是相同的,当膝关节有长期或慢性的问题,不是由于下面脚踝足弓的结构错乱了,就是由上方来附着在膝关节的肌肉系统错乱了。
由于足弓的形状、距骨的位置,决定了胫腓骨的相对位置,也就决定了大部分膝盖下方的受力力线。但,足弓的形状是会改变的。如果脚没有受伤,足弓的形状,主要依据骨盘的形状延伸下来的受力方向成形;如果脚踝足弓受伤,结构有错乱,会由下而上反过来改变骨盘的形状,这时候膝盖的上下就会有旋转的张力。不过还是可以大体上区分,膝盖下方的力线主要由足弓决定,膝盖上方的由骨盘与体轴上的相对位置所决定。
对于下臂而言,肌肉的受力力线基本上是直线,在直线的排列上,八个腕骨会改变相对位置去适应下臂肌肉张力的变化,而脚踝则有一个几乎是90度角的转折,足弓里骨头的相对位置并不像手腕那么容易可以瞬间改变;也就是说,小腿肌肉的形状及收缩方向被足弓限制,要改变并不容易。反过来说,足弓的形状也不容易被上面下来的受力改变,膝盖在这上下力线的角逐里,就成了受害者,膝关节的变形、退化就是由这样来的。膝关节的退化,最重要的原因并不是过度使用,而是上下张力不连贯来的。
解释清楚那时我所了解的系统复杂性,才比较容易明白为什么后来我进入用导引方式去引导结构改变的思路,中间思维的转折是怎么来的。