丁酉秋中风记（续）
2017年11月
1. 中风后一个月
9/24中风之后，身体生理上承受的痛苦实际上是微不足道的，可能还比不上一次重感冒。可是心理上的打击却是巨大的。中风，哪怕是再加一个“小”字，是何等耸人听闻！回想在圣玛丽医院躺着的那张床，只要我屁股离开床垫，警报就会拉响。那对我生存的心理是何等的摧残！生理上由中风造成的病变与心理上的创伤交汇，时常分辨不出哪些是真的哪些是假的。我虽然一如既往可以上楼下楼，可是刚出院时下楼时就有恐惧感。虽然一如既往可以开车，但自信心锐减，很像一个刚学会开车的人。我的平衡能力下降了，这是真的，不只是心理上的。我偶尔能感觉到说话时要费劲一点。起初，除老婆之外，谁也听不出来。后来，老婆也听不出来了，只有我自己知道。这也绝对是真的，没有心理因素。最为明显的感觉是两腿酸软无力，不知是因为中风，还是因为停服了Diltiazem、少服了Telmisartan、或服用Atorvastatin产生了副作用。
但是我非常乐观。我相信科学，也不怕死。我更相信可以做出一切需要的改变，来改变自己，战胜中风。9/24中风之后，尽量每天走路，从一英里开始，逐天增加至三英里多。通过走路，希望能找回平衡感觉，回复腿上的力气。我坚持开车，比以前开得要更多一点，逐步增加开车的时间和距离。我想必须找回开车的自信心，否则将丧失开车的能力，一辈子都开不了车了。一个多月来，自认为已找回了失去的信心，下楼再也没有恐惧感了，走起路来腿上也有劲了，开一小时的车也感觉很好。我又可以在菜地里种菜，在院子里砍树劈柴啦。
中国人爱说“久病成良医”。这实际上是错误的。在当今，医学如此发达深邃，非受专门教育培训者，如何成的了“良医”？再说，现代的诊断仪器，如此高科技，非专业技术人员，如何能操作使用和阅读分析其结果？我相信的是“久病会求医”。多年来，老婆和我摸索出了一套寻找“良医”的有效办法。这次当然不能列外。10月2日我看O’Brien大夫时，他让我去找一名神经科大夫看一下。回家以后，老婆和我就开始发挥我们“久病会求医”的特长来了。第一，该医生必须接受我们的医疗保险，UHC。第二，该医生的专业取向必须对口。那些看精神病的、老年痴呆的等等都与我无关。第三，该医生的质量要高。第四，该医生诊所所在地要尽量方便。最后这一点对我们来说不是很重要。一般说来，高质量的医生都在首都华盛顿一带，距我们两小时车程以内。所以，我们们先上UHC的网页找神经科的大夫。然后再在互联网上了解每个医生的情况，包括他们的性别、年龄、受教育的背景、从医的经历、以及病人的评价等。最后再分别打电话询问确认以至预约。一番努力之后，我们锁定了Mary Carter Denny大夫。
2. 访Denny大夫
10月30日我们驱车两小时，来到拥挤不堪的乔治城大学医院，碾转找到Denny大夫所在的神经科。侯诊的病人很多，挤满了一屋。但该科组织得井井有条。我们预约的时间是下午两点，1点50分，护士把我和我老婆带进就诊室做就诊前预备工作后， Denny大夫旋即走了进来。
Mary Carter Denny大夫看上去年约40岁，一脸精明干练的样子。她是乔治城大学医学院神经科系的助理教授，每周也来看一两次门诊，专业就是中风后遗症。我一边向她描述了我9/24小中风（TIA）的经历，一边把在圣玛丽医院所作的MRI（Magnetic Resonance Imaging，即磁共振成像）和MRA（Magnetic Resonance Angiography，即磁共振血管造影）等检查的DVD递给了她。
她一手把DVD塞进了计算机，打开我MRI、MRA等检查时所拍下的几百张片子，挪动着鼠标，飞快地查看这些片子。听完我叙述了9/24小中风的经过，她问：“你是否忘了服Pradaxa？”我回答说：“没有。”心想，Pradaxa今后可是不敢漏服了。然后我要求她告诉我，这些片子上是如何能看出我的小中风的。她一口答应了我，说：“你9/24的经历不是小中风（TIA），是货真价实的中风。”她找出两张片子来，指了指一个正中偏上的部位，说：“这就是9/24中风。”她接着说：“事实上，这不是你第一次中风。5年到25年前，你还有过一次中风。”她又找出两张片子来，指出左上部位一个明显的点，说：“这是很早以前的一次中风。”我搜索枯肠，想起约莫在1986、1987年时曾经在淋浴时突然昏倒的事。我向她简单叙述了一下，问：“会是30年前的事吗？”她说：“当然可能。”就诊室里有一个人脑的模型。Denny大夫将其拿在手上，指出了我9/24的中风点。大概说起来，就在脑子的正中间。
老婆问道：“中风和小中风有什么区别？”Denny大夫回答说：“造成小中风的血栓是自行消失的，也就是说血栓自行消失者算作小中风，否则算中风。当然咯，它们都是在一个谱上的不同点。”“那在MRI片子上如何识别呢？”“很简单，看得见的是中风，看不见的是小中风。”
接着，我向她描述了9/24之后到现在的情况。她说：“中风后第一个月一般恢复较大、较明显。三个月后可恢复到90%。”我问：“什么时候可以到100%呢？”她没有回答我，我改问到：“从统计上看，可以恢复到100%吗？”她说：“那是我们的目标。”我再追问：“这个目标能达到吗？”她说：“当然能！”我把预先准备好的提纲拿出来，继续问到：“我再有一次中风的概率是否增加了？”她说：“我们的目的是不要再有下一次。”我问：“能做到吗？”她说：“当然能！我们通过药物控制和你的配合，完全可以做到。”我又问：“寿命呢？从统计上看，对我的寿命有影响吗？”她说：“研究表明，没有影响。”她转而评论到：“我猜你一定不是学工程的就是学数学之类的。”老婆在一旁说：“没错，他原是学计算机工程的，后来改成数学经济。”她得意地说：“这样好，我们都是相信数据的，这样沟通起来就容易些。”
下一个话题是今后怎么办。首先，她说：“使心跳减缓的Diltiazem不要服用了。心跳要在每分60到100之间。”我问：“太慢了是否容易诱发中风？”她说：“不是的，太慢了怕你就昏死过去了。”其次是血压。她说：“刚发生了中风时，有必要把血压提高一点。现在应把血压控制在正常范围内，也就是在120、130和80、90之间。Telmisartan由每天40毫克再恢复到原先的80毫克。”第三，她同意O’Brien大夫的决定，降胆固醇的Atorvastatin（即名牌Lipitor中文叫立普妥的仿制版）应该每日服40毫克。她说，因为胆固醇是在夜里生产出来的，该药在睡前服用效果更好些。服药后的LDL（即低密度脂蛋白胆固醇，low-density lipoproteincholesterol）应该控制在50-70mg/DL之间或更低。第四，她从长远的观点出发，建议我停服81毫克的阿司匹林。她说让她给O’Brien大夫打电话商量一下再定。她说她担心的是造成我内出血。我揣测她的意思是我的情况没有那么严重，犯不着去冒那个险。
谈到40毫克的Atorvastatin时，我说，9/24之后，我两腿酸软无力，是不是Atorvastatin的副作用？她十分肯定地说：“这个可能性很小。你感到两腿不适，更可能是停服Diltiazem造成的。”事实证明她很可能是对的。我近来逐渐适应了不服用Diltiazem的情况，经过天天锻炼，两腿酸软无力不适之感已基本消失了。
我又借机向她提出换Pradaxa为Eliquis的问题。她说：“这两个药一样好，不存在哪个更好的问题。Eliquis的作用主要是给我们当医生的一个心理工具。病人服Pradaxa后发了中风，我们给病人换服Eliquis，心理上似乎在采取什么措施。但是不会有任何实质上的作用的。”她又补充说：“Pradaxa和Eliquis都比Xarelto要好。Xarelto的好处是一天只服一次。”我说：“一天服两次对我不是个问题。”
谈及开车的问题，我说这次中风，对我有实质性的打击，但更多的是心理上的打击。我可以开车，但丧失了很多自信。我如不开，日久天长，我就会完全丧失开车的能力了。她给我开了一张转诊单，让我去找理疗师做一个驾车评估。她说：“如果理疗师说你能开车，你心理上就自信多啦！”
她让我去看一下保持我日常健康的医生（所谓的Family Physician）ChristineTrottier，特别是希望查一下胆固醇之外，是否有其它因素形成血栓。
看看我预先准备好的提问单，只剩下最后一个问题了。我问：“旅行呢？我还能像以前一样旅行吗？”她说：“现在是恢复过渡阶段，三个月后应该没有问题。”又补充说：“在美国旅行，现在就行。”我说：“不是美国。”她问：“什么时候？”“明年4月初。”“那应该没问题。再说，再说吧！”
最后，她给我的神经系统做了一番检查，包括我的记忆能力、保持平衡的能力，和各个关节神经的反应等等。她给了我各种有关今日看病的材料后，说：“有事找我的话，和我通过电子信箱联系 ---- MaryCarter·Denny@gunet.georgetown.edu。有急事的话，和我秘书Natalie联系 ---- 202-444-8532。你明年元月再来吧。你如不来电话预约，我的秘书会给你打电话的。”
我看了看墙上的鐘，时间是下午3点20。我已在她的就诊室里一个半小时了。我想这是因为我是她的新病人，以后大概不会再用这么长的时间了。
3. 访O’Brien大夫
2010年马里兰州政府中断了和Kaiser医疗保险公司的合约，我们被迫由Kaiser医疗保险改换为Aetna医疗保险。从此，我就成了O’Brien大夫的心脏病病人了。2014年马里兰州政府又终止了和Aetna的合同，我们又被迫由Aetna医疗保险转换为UnitedHealthCare（UHC）医疗保险。所幸者，O’Brien大夫是同属Aetna保险公司和UHC保险公司的医生。我们得以换保险公司而不换医生。
O’Brien大夫是心血管专科的医生，但不是专的专家。如果需要，他就把我转诊给专科的专家，如当初有了房颤后看心率专家和这次中风后看脑梗专家。平时，他每六个月看我一次，验血、做各种医疗保险允许的检查，确定服什么药，什么剂量等。他人在中年，每次见到他，都让我们非常高兴，觉得我的身体健康算是落到可以信赖的好人手里了。
9/24中风事件后，10月2日我看了他一次，约定11月1日验血后再去看他。主要目的是看看中风后这一个月的情况，特别是服用药物进行了调整后的结果。我向他汇报了看Denny大夫的情况，说：“她说她要给你打电话的。”O’Brien大夫说她还没打。
为了这次11月1日来看O’Brien大夫，我于10月24日又验了一次血。验血报告已在此前发送给O’Brien大夫了。这次验血的目的非常清楚。一是要看看降胆固醇的药物Atorvastatin的作用，二是要看看它是否有副作用伤害了我的其它器官。O’Brien大夫得意地说：“你看看，血糖是79 mg/dL；总胆固醇92 mg/dL；三油甘脂64 mg/dL；HDL（密度脂蛋白胆固醇）36 mg/dL，低了点，我们没多少办法；LDL（低密度脂蛋白胆固醇）43 mg/dL。这太好了！”“副作用呢？我的肝受影响了吗？”“没有，没有！”他顺着验血报告往下读到：“肝功能正常，肾功能也正常，…… 都正常。”（回到家后，我把验血报告仔细研究了一下，发现我血中的钠是146 mmol/L，高于了所要求的134-144 mmol/L。我以往的所有验血报告中都没有出现过这个情况。平常我们口味很淡。这次出现这个异常，实属不解，有待下次请教Denny大夫和O’Brien大夫。）
转而谈到服用药物的问题。“Diltiazem不用啦，”他说，“如果将来发现没有它就很不舒服的话，我们再考虑一点点小剂量的。”降压药Telmisartan的剂量，他完全同意Denny大夫的意见，由每天40毫克再恢复到原先的80毫克。谈到40毫克的Atorvastatin可能造成腿软的副作用，他说：“再看看吧。如果真的有这个副作用，我们可以试试其它降胆固醇的药，比如Crestor。”对于81毫克的阿司匹林，他表示不同意Denny大夫的看法，认为我应坚持服用。他说：“这就是科学和艺术相交啦！”我的理解是：本来Pradaxa是应该防止中风的，可是我服用了Pradaxa又发了中风，所以应该再加上81毫克的阿司匹林。对Eliquis的评价，他和Denny大夫完全一致。O’Brien大夫感概说：“没有一种药能把中风的概率降为零，”他接着说，“再说你70岁出头了，怎么说和五岁儿童相比，发中风的概率也不一样。”他和我交往了近八年了，彼此堪称十分了解了，说活当然就可以更直爽一些。
话题转到了未来。我问他我是否从此要常规地拜访Denny大夫了？我是否需要每六个月分别见他们两位大夫了？这两位大夫如何协调呢？O’Brien大夫说：“不用。这段时间平息稳定下来后，你大概一年去看她一次就可以了。两年后有必要的话，她可能再让你再做一次MRI等。”
谈到我下一次来见他，他说：“你一月分再来一下，不用验血了，我们谈谈情况就可以了。”我问，以后验血是否都要查一下肝功能肾功能什么的。他说，没有必要，一两年查一下就可以了。
最后我们又简单地聊了一些改变我的生活方式的话题，诸如锻炼、饮食、体重、睡眠等等。当然，我也很想听听他对我今后旅行的意见：“再说吧，再说吧！到了三月分，情况就会明朗起来的。”
4. 结语
多年来，媒体和美国的左派们抱怨美国的医疗保险制度不好，可谓甚嚣尘上。可是我一介平民，能得到这么好的医疗服务，我怎么能不大喝一声：美国的医保真好！当然了，这么好的医保是我在马里兰州政府工作了25年后挣来的，不是每个美国老百姓都能享受的。再则，美国的医保制度复杂，对没有文化或文化程度较低的人来说，可能使用起来不是很方便。
首先，我们每年10月份要在和马里兰州政府签约的几家医保公司中为下一年选一家我们称心的公司。第二，要在选定的保险公司里确定我们保险的档次。确定了公司及其档次之后，如何选医生各个公司和各个档次是略有不同的。就我们现在购买的医保而言，我们先选一个家庭医师（Family Physician）。我们家中无论谁有些什么大小毛病，一般都先去看这位家庭医师。我们自2010年来一直是Christine Trottier。这位家庭医师的医学知识自然要比我们多得多，能治的病就由她治，否则她就推荐我们去找专科医生，比如说眼下的心血管专科医生O’Brien大夫。专科医生负责我平时的专科保养，如有必要，他就推荐我去找专家，如这次的神经科脑梗后遗症专家Denny大夫。我常见的这三位大夫，Christine Trottier，Paul O’Brien和Mary Carters Denny都非常好非常称心。
有了好医生，有了现代发达的医学，好仪器、好药，剩下的事就看自己了。科学已为我指出了奋斗之路，剩下的事就看自己怎么去走了。今后锻炼身体当列为每日最重要的活动。烟已在20年前生女儿前后戒掉了。酒从这次起干脆戒掉，这对我来说并不困难。饮食上进一步少盐、少油、少糖、少卡洛里。按时服药。经常测量血压和心跳以保证它们在正常范围之内。无论如何，这次中风也是一次最好的机会来改变我日后的生活方式。
附录一 MRI片子所显示的9月24日的脑梗点
当Denny大夫在几百张片子中找出几张指给我看9/24中风的位置时，我就担心我回家后会找不到这些片子和脑梗具体的位置。果然，回到家里，打开一看，立刻落入雾里云中。对看这些片子的软件我此前也没有用过。正常的MRI、MRA和CT片子应该是什么样我也不知道。但是想到我20年的咨询经历，看了无数没看过的图片、用过无数没用过的软件，说什么，我也是个有高等学位的智者。
值得庆幸的是很久以前的那次中风的位置很容易无悬念地确定（见附录二）。它给我提供了一个学习的机会，弄清图片编号的规律，特别是反应不同层次的切片编号。以此为导向，寻找到9/24中风的位置。如何估算中风的时间呢？我猜想根据是该位置边界线的模糊和清晰程度。越清晰越老，越模糊越是最近。MRA片子中没有发现异常情况。CT片子中看不到9/24中风，但隐约可见很久以前的那次中风（见附录三）我自学后发现的这些结果是否正确，有待下一次见到Denny大夫时再确认一下。
（图片略）
附录二 MRI片子所显示的很久以前的一次脑梗点
（图片略）
附录三 CT片显示的很久以前的一次脑梗点
（图片略）
如果不是因为MRI中清楚地看到这一点， CT片中的这一点很容易被忽略。9/24中风点在CT片中就找不到。
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