医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
99. 术前评估
到医院做过手术的人都知道，做手术之前，都会要求去看一个门诊，它的名称叫“术前评估”（Preop Evaluation）门诊，一般是由内科医生主持，只有看过了这个门诊，得到了术前认可（Clearance）后，外科医生才会给你做手术。
为什么需要做这一步呢？
话题得说到很久很久以前，那时外科医生看病人，认为有手术指证就可以直接上台动刀做手术了。可是外科医生发现不论他们手术做得如何的精致完美，总有病人会死亡。接下来外科医生不干了，这个锅不能背，我手术做得好好的，病人跷辫子了，一定是你们麻醉医生的事。麻醉医生很憋屈，我麻醉也打得好好的，也避免不了病人继续跷辫子，这个锅我也背不了。很多病人是在术中术后明显地死于心脏疾病，这个锅需要心脏科医生来背。
一个系列的推锅过程，成就了一门亚专科学问，术前评估。
美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC和AHA）每几年都会推出一版术前评估指南，最新的一次是2024年，之前的一次是2014年。在术前评估指南中会详细阐述在什么情况下病人可以安全地去做手术，什么情况下做什么检查可以让病人更安全地去做手术。总之一点，指南的目的是避免病人跷辫子。
今天门诊有一个加急会诊（Urgent consult）。一名74岁的男子准备做前列腺癌手术，术前评估门诊做了一个心电图，发现病人心动过缓，于是把明天的手术给取消了，送到心脏科来要求Clearance。
一进诊室，看到一位中年妇女，很面熟，她经常来我们门诊帮助病人做医疗翻译（医疗翻译是一门专业），我很想当然地说谢谢你来做翻译，她马上解释病人是她老爸。
病人是墨西哥人，会说一点点的英语，女儿陪他来，帮助翻译。到底是正规的医疗翻译，保障了和病人交流中没有问题。病人没有既往心脏病史，平时注重锻炼身体，天天去健身房跑步机上跑步。我拿出心电图向他解释，他的心率是52次每分钟，是窦性心率过缓，就是正常心跳跳得比较慢，是因为他经常运动的原因，这也是为什么运动员们心跳比较慢的原因。他可以放心地去做手术，最后加上一句，心跳慢的人活得更长。
老人很高兴地跟我说，thank you，他会说一点点英语。
我和女儿说，马上打电话给外科医生，看是不是有可能把明天的手术加上去。由于外科医生不在我们的医疗系统，我把我的Clearance Note打印一份给女儿，再打印一份电传给外科医生办公室。希望老人的癌症手术治疗早日进行。
手术是一个创伤和应激的过程，平时有心脏疾病或隐藏的心脏问题往往会在手术中暴露出来，甚至激发心梗的发生。一个很好来评估病人是否可以安全完成手术的方法是病人的活动耐量（functional capacity）。一般来说，病人可以走两层楼梯（大于4METs的运动）说明病人有很好的活动耐量，其手术风险会很小。运动评估也可以使用较为复杂的Duke Activity Status Index (DASI)分数来做，其中的道理是一致的，好的活动耐量，手术风险就低。前面的那个病人每天都去健身房锻炼身体，有很好的活动耐量，他已经安全地通过了术前评估。
医疗服务是团队合作，有锅一起背。
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