哥大华裔产妇死亡病例的一点己见。

来源: 老道于 2016-09-30 15:46:26 [档案] [旧帖] [给我悄悄话] 本文已被阅读：次 (6784 bytes)

看到WXC首页上贴的有关中文文章后，又去找到纽约时报发表的英文文章。可以看出中文报道中很多信息和NYT近似或相同，但在几个关键信息上并不一致。比如中文报道说：“医院病历显示，XXX是在医生做刮宫手术结束时，血压下降，心跳加快，大出血而死的。”，而NYT报道并没有匆忙地下结论，而是提供了更多的信息：病人在刮宫术后，被转到ICU治疗包括接收快速输血，因病情继续恶化考虑内出血（Internal Bleeding）而开腹探查，病人在开腹探查术中死亡。这里的朋友多是根据中文报道，更多考虑的是刮宫后子宫继续出血造成死亡，可现在看当时的情况一定是更加复杂的。

NYT报道的链接：

我们作为局外人得到的信息都是很有限的，甚至是相互矛盾的。而且直到现在为止，还都只是一面之辞。但这并不妨碍我们在这谈谈自己的看法。

这个病例从一开始就不大对头，在纽约市里把一个早产儿生在了家里，而这直接导致了当时没有有经验的医护人员在场尽快分娩出胎盘，进而直接导致了后来的一系列严重并发症。反过来说，如果病人前一天留在医院，或者当时再去医院在医院分娩，那这个灾难性的后果就有可能不会发生。再有在Manhhatten把孩子生在家里是不是已经违反了Standard of Care，毕竟这里不是缺医少药的第三世界国家。可实际中，这种把孩子生在家里车里甚至飞机上的事情是经常发生，即使在美国。那这个病例里又是谁的错呢？首先病人和家属8月1号早晨，在开始有强烈宫缩后，就应该立即给她的产科医生打电话，那他们打了这个电话没有？如果没打，那就不用说了。应该是打了，也可能打的太晚了马上就生了。如果打了，医生当时如何回答的就很可能是决定这个医生在这方面有没有责任的关键了。再有就是病人前一天出院时，护士给的出院注意事项（Discharge Instruction）是不是有再有严重腹痛时如何做的说明。

为什么去了不同的医院？不要有错觉，我并不是说哪个医院更好，而是在说明医疗服务连贯性的重要性。这个病人应该有自己的产科医生，就是前一天告诉她去医院的那个医生。如果是这样，那这个医生就最了解她的情况包括产前检查等等。临时换医生势必对病人治疗有影响，但是否违反了Standard ofCare 还要看具体情况。美国一般是自己的医生或医生Group 应该负责到底的，负责当然也包括转诊。NYT上提到做刮宫的医院是最近的医院，但不知道这是不是她的产科医生的决定？也不知道她的产科医生是否跟到这个医院，给她做了刮宫术？在美国医生是不能随便到随便一个医院行医的，必需事先申请那个医院的Previlege。

病人到Harlem医院后，先进产房，医生先试着用手娩出胎盘。不成功后再进手术室做刮宫（D&C），刮宫术后病人进ICU。这个程序应该没有问题，胎盘娩出困难这不一定是医生的错，是医生无能。比如病人如果有placenta Accreta的话，就是胎盘长到子宫壁子宫肌肉里面去了，这种情况下就无法完整娩出胎盘，只有做子宫切除才能完全止住血。那有朋友会问，刮宫止不住出血时为什么不立即切除子宫？根据NYT提供的有限的的信息，我个人理解为：这个刮宫术当时基本止住了经阴道的子宫出血，然后才把病人送到ICU观察治疗。无法想象一个医生在病人仍然有可见的阴道/子宫持续出血时，就结束手术把病人送出手术室；而不是继续手术，马上进行子宫切除以挽救病人的生命。这种紧急子宫切除，是连轮转过产科的医学生都知道的简单知识。

NYT提到，病人下午5店在ICU接受快速输血等治疗，但病情继续恶化，血压持续下降。临床考虑“内出血”，但不知道出血的部位和原因是什么。几个小时后医生考虑做“Exploratory”，这是个常用的口头语，意思是要作Exploratory Laparotomy/开腹探查，就是打开腹腔寻找出血点。不清楚手术是几点开始的，但手术不成功，晚十点左右病人心跳停止，10:37分宣布病人死亡。

个人认为内出血是导致病人死亡的直接原因，那什么能造成内出血呢？开始的病因可是因为胎盘滞留而造成的子宫出血？个人看法最大的可能是DIC造成的内脏广泛出血，病史和发生的时间上也能支持这个可能。那又是什么导致DIC呢？这个在产科一般都加罪于著名的“羊水栓塞”，我在这里也没别的选择。其实羊水栓塞的发生率很高，以前看过文献，至少高于百分之五十。但产生严重的合并症的极少，我理解这和羊水进入病人血液的多少和快慢有直接关系。感觉这个病人在家分娩时并没有严重的羊水栓塞的症状，比如严重的血氧饱和度下降。但是长时间滞留的胎盘导致子宫不能良好收缩，子宫内壁的血窦长时间开放，可以让更多的羊水胎酯等等甚至空气（一定条件下）进入母体血内。这个整个过程，明显的增加了诱导DIC发生的危险。

再有导致内出血的可能就应该可能和刮宫术有关了，有没有子宫穿孔的可能？医生已经考虑到腹腔内出血的可能了，因此选择了开腹探查。可是单纯的子宫穿孔在术中很容易发现，修补甚至子宫切除也不会很困难，最差也能立即钳夹两侧子宫动脉止住出血。是不是穿孔的过程中伤及了其他器官和重要血管，这个可能也是有的。剖腹探查失败，也可间接提示DIC引起的腹腔内广泛出血的可能。剖腹探查谈何容易，有时病人一肚子血，打开腹腔后因为腹腔减压作用血可能出的更厉害。原已减弱停止的出血由于失去压迫，会又接着出，弄的你没有干净的视野去寻找出血点。更不用提DIC的病人了。

这个病例肯定是要上法庭了，谁是谁非也只有法官和陪审员能判定了。很想知道更多的细节，但这个可能性不大。虽然医疗行为本身就具有危险，但还是希望这类事情不再发生。愿逝者安息，愿家属能更快修复身心的创伤。希望我和我的同行们永远不要辜负病人的信任，永远记住我们的誓言，第一条就是：Do no harm。