熊mm的帖子想到的一个很多年前的病例

这是我在上海做实习医生时候，各科老师们反复提起过的一个医疗失误引起的病例，年代久远了，细节也许有待商榷，但是仍然记得那时候听到这个病例时候战战兢兢的感觉，这也是老师们为什么一再强调的原因吧。

一个男孩子住在我们医院开阑尾炎，手术很成功，术后常规静脉推抗生素预防感染。那天配补液的护士，因为同病房其他病人有氯化钾补液，她为了方便，先将高浓度的氯化钾冲进了一瓶盐水中，但是没有标注。转身就忘了，接着又从那瓶含着氯化钾的盐水中抽了盐水到男孩子的抗生素中。有医学常识的人都知道，氯化钾有心脏抑制毒性，绝对不能静脉推注。 那个男孩正在看报纸，含着氯化钾的抗生素推进静脉的时候，他立即心脏心律失常，经过抢救无效离开了这个世界。 他的父母当然接受不了这个事实，尤其是在得知了这一惨剧完全是因为护士操作失误引起的。

这场官司当然是我们医院一赔到底。 后来那对夫妻再次怀孕生子，从产检到分娩，我们医院出动最好的医生，并且分文未取。

而悲剧还没有结束。那个护士忍受不了巨大的压力，不久在家里自杀。

后来每一年新的实习医生和实习护士上岗，这个故事是必定听到的。只要是涉及到氯化钾，青霉素这类敏感药物的操作，从医生到护士都是三查四对，因为那个护士的阴影实在是太大了。

我们都知道，是人就会犯错，然而残酷的是，有的时候，就是不容许犯错。

所有跟帖： 

• 跟一个 -yiboyibo- ♀ (722 bytes) () 08/23/2023 postreply 09:58:44

• 因为一次见到事故不做医生我觉得也没有必要，留在医疗系统里可以做很多事情的 -落花飘零- ♀ (0 bytes) () 08/23/2023 postreply 11:17:19

• 他的创伤不是来源于事故本身，而是来源于事故之后的处理方式。 -yiboyibo- ♀ (375 bytes) () 08/23/2023 postreply 11:46:20

• 谢谢花班分享。是人就会犯错，有些错误没有太大的后果，有些可能就是一辈子的阴影。 -羽绒服- ♂ (0 bytes) () 08/23/2023 postreply 10:37:27

• 是，所以要尽可能用系统来避免这样的悲剧 -落花飘零- ♀ (0 bytes) () 08/23/2023 postreply 11:15:36

• 这就是我对北美教育里流行的second chance这个说法一直不能认同的主要原因。不是什么事情都有第二次机会的。我带 -我胖我的- ♀ (667 bytes) () 08/23/2023 postreply 11:12:17

• 是的。所以要在系统里有多个防范系统，防止一个人的错误直接造成严重后果 -落花飘零- ♀ (132 bytes) () 08/23/2023 postreply 11:15:17

• 没有标注的事故不止一个。澳洲某水母被装进船上水瓶，放冰箱，被别人喝了一口。 -布兰雅- ♀ (135 bytes) () 08/23/2023 postreply 11:42:27

• 有刹车机制很重要，任何体系都需要刹车机制，但是也还是不能完全避免事故 -polebear- ♀ (0 bytes) () 08/23/2023 postreply 14:24:09

• 是的，这个母亲对采访者说（大意）：我们这里周围几十英里里没有一个黑人家庭，我女儿从人生一开始就要面对很多问题。这真是让人 -我胖我的- ♀ (36 bytes) () 08/23/2023 postreply 14:28:43

• 谢谢分享 -polebear- ♀ (0 bytes) () 08/23/2023 postreply 14:22:36