先分享一个视频，首先提醒她也不是医生，只是一个普通患者。她提到一个数据挺有意思，美国女性平均有47% dense breast，中国女性居然有有80%的人都是dense tissue。我没有去验证她这个数据的准确性，既然亚裔更高，你在这里提出这个问题大家讨论一下，还是挺有意义的。
我在收到几次报告说，因为dense，imaging center 对于各种漏诊不负任何责任，今年终于受够了。并且有一次因为发现有疑点，被叫回去用ultrasound来进行进一步确认。我想那为什么不直接ultrasound呢？而且连孕妇的肚子都可以用，显然比其他的成像方式更安全，辐射低。今年就要求我的医生直接给我开ultrasound。医生还是挺好的，与家庭医生和我的OB都讨论过我的选择。家庭医生给我开了order，但是这个过程中我也得经受住他们的不支持，哈哈，如果你比较敏感，夸张一点说你要经受住嘲讽和恐吓：他们会告诉你如果bypass mammogram，你会冒着没有正确诊断的风险。
我在做之前与保险沟通过。总之如果想不经过mammogram，直接上ultrasound的话，与医生和保险公司沟通的时候，都要费一番口舌他们才会明白。大概做这样选择的人很少吧。如果按照视频里说的，是美国的医生没有经过这个方面的培训。这样做违背了经过医疗监管机构认证的standard procedure。程序的正确性有时候可能比病人的个性化和最高福祉更重要吧。
至于为什么你的医生连你自费，也不愿意给你开 MRI 的 order，我有两个猜想：
1. 现在医生面对的病人越来越多的先问过 Dr. Google, Dr. AI 吧？对医生来说好的方面是减少了沟通和教育病人要花的时间，不好的方面是病人也可能被误导。医生大概对病人自作主张要求医生开什么检查用什么药有mixed feeling吧，双方的良好沟通很重要。
2. 我猜美国的系统为了防止腐败，医生开检查与医生没有直接的利益链接。但是作为一个primary care doctor, 以早期预防的原则，家庭医生的病人中，接种疫苗，按照保险推荐的schdule做各种prevetative 检查的病人的比例，可能与家庭医生的收益是有挂钩的。你虽然是自费，但是你的检查掠过了mammogram, 会让他的数据不好看。当然你一个人，也改变不了多少他的百分比，但是他也没有给你开这种检查的激励机制。如果你愿意按照mammogram->ultrasound->MRI这个顺序来，在医生那里可能更容易。
这个视频里的病人想要推动的是先做Mammogram，再加做一个ultrasound。可以看到她没有违背标准的操作程序。如果你要想改变这个标准操作程序当然就更难。我的ultrsround报告就有一行字：病人declined mammogram。
我觉得不管我们的选择在医学上是不是正确的选择，风险自担。不过留给病人，不光是病人，留给医生的自由度以后会越来越小。这就是一切数字化的双刃剑。一切都在系统的记录之下，医生会尽量避免任何不尊照医疗权威机构明文规定的标准程序，以减少不必要的职业风险。
