众所周知，这是个牵扯到经济和政治的敏感话题。比如谈到奥巴马医保自从实行以来最显著的效果是什么，选项一：提高了低端人口的出生率；选项二：减少了政府对医疗保险的财政支出。这是我们医疗系统经济学的期末考试题，我得了满分，正确答案是选项一。做这道题的时候我着实进行了一番思想斗争，究竟是迎合当前政治正确的大环境呢，还是尊重经济学的客观规律呢？我最终决定用事实说话。奥巴马医保对所有阶层人的影响就是医保把子女的享受年龄从十八岁提高到了二十六岁。其实，奥巴马医保，Affordable Care Act, ACA, 是个挺复杂的问题，真正搞清楚的人很少，每个人多半只知道和他们自己相关的那一部分，不排除有高喊政治口号的，我希望能尽量客观地阐述它对各个阶层人的影响，从一个老百姓的角度。
从宏观的三个方面来看它的作用：一，它为收入在100% 联邦贫穷线 （FPL）和400%FPL 之间的人提供了Premium 的税收减免。二，它把美国穷人的联邦保险Medicaid 扩展到了138% FPL 的收入标准。三，它支持了低成本的药物以及发送方法。注释：Premium 是指你每年交给保险公司的保费，除此之外还有Deductible (每年必须交满一定数额才能开始享受保险) 和 Copayment (一次医疗费用中你个人需要支付的部分)。 2022年四口之家的FPL 是$27,750,四倍就是$106,000。处方药有申请专利的药物以及便宜的genetic版本，genetic药物本质上效果是一样的，但是刨去其它乱七八糟的费用成本少许多。当然了你如果钱多得烧不完，就直接拿专利药好了，说一点区别也没有也不切实际。药物可以分一个月的小剂量分发以及三个月的大剂量分发，一般大剂量分发类似批发要便宜一些。有些慢性疾病用大剂量分发更经济实惠。
我们从倒金字塔来分析它对各种人群的影响。首先是富人阶层，对不起，它对富人阶层的影响几乎为零因为富人一直以来都用私人保险，富人往往都拥有自己的生意，买什么私人保险是他们自己说了算的。其次是收入高于$106,000的中产阶级，也许会让您诧异的事实是，它削弱了中产阶级享受的保险。这个过程是比较间接的，在科技公司工作的中产往往都购买科技公司统一的医保，那种医保也是私人医保。ACA在2010年3月被颁布，它对于Medicaid的扩展起始于2014年。当年科技公司给员工付费1.5万左右买除了牙医以外几乎全额报销的保险。ACA颁布后的两年，联邦政府试图颁布另一个议案，该议案把中产的这种保险一概列为Cadillac Tax，翻译过来就是豪华保险。其实这种豪华保险并不比在加拿大这种全民医保的国家每年交四千的医保更好，不过联邦想要中产多负担，于是议案被提出来了。科技公司如同惊弓之鸟，因为如果他们给员工交一万五购买了豪华医保，那将意味着他们需要给联邦交将近一倍的税费。于是呢，公司纷纷更改医保，把员工的医保购买成自己需要负担一定的Deductible和Copayment的保险。那些不怎么差钱的好公司，再通过其它途径稍微补贴点员工，普通公司改了就改了。2019年的时候，这个议案被驳回了，然而科技公司再也没兴趣把员工的医保改回到原来更好的所谓的豪华医保了。
如果有人问，对奥巴马医保最抵触最反对的人群是什么人，会让许多人惊掉下巴的是，这个人群就是普通工人和农民阶层，包括底层打工仔。这些人群的家庭收入处于1.38倍和4倍FPL之间。一个统计数据：美国无医疗保险的人大部分是有工作人群，只有少数是无工作人群。为什么低收入工薪阶层宁愿不买医保呢？这种人又分为两种，一种是身体真的很好的，根据ACA，他们被勒令去购买自己压根不需要的医保。这种医保每月的premium超过了400刀，他们就是希望享受不去强迫付费的权力。还有一种是身体不那么好的，那么这回你可能要问，他们难道不想购买医保以获得生病后的保障么？正确答案是，他们不想。因为他们购买的低价保险并不能真正起到保险的作用，别提高昂的Deductible 和 Copayment，更糟糕的是许多项目不被保险覆盖。这一切让我想起了希拉里的竞选宣言：我要让每一个美国人都获得真正的全民医保！如果您对ACA大力全社会的歌功颂德，您需要想一想是否自己比希拉里更喜欢奥巴马。
最近发生的一起震惊美国的事件，几个美国公民到墨西哥去就医，后来被毒贩子给杀害了。其实美国公民到墨西哥就医的现象很普遍，这些人中大部分是早年从墨西哥移民来的人，他们从事着底层低收入的工作，购买了一份份没用而又不得不买的保险，真的生病的时候才发现，使用保险以后在美国看病的费用，比不用保险在老家墨西哥看病要贵许多。于是他们决定花点路费回老家看病。2000年的时候，世界卫生组织评定世界最发达国家的美国，医疗系统在全世界排名37。直到二十多年后的今天，这个排名仍然没被更改过来。如果用Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) 作为标尺来对比美国医疗系统，这个标尺包含了10个高收入国家：澳大利亚，法国，德国，荷兰，新西兰，挪威，瑞典，瑞士，英国。美国人均花在医疗上的钱相当于大约两倍的OECD的平均值。这也许能帮您理解，为什么低收入人群手持美国医保却跑到墨西哥看病的原因。
现在到了1.38 FPL 以下的收入人群，他们几乎是100%拥护ACA的，尽管接收Medicaid的医院和医生有限，有限也总比没有强。而且更关键的是，在ACA之前，Medicaid并非适用于所有极低收入人群，除了收入，您必须满足Volnerable group的条件才能申请Medicaid。ACA扩展了申请人群，放松了对Volnerable Group的要求。另一个坚决拥护的人群就是低收入的单亲母亲人群，她们不需要通过婚姻获得生活保障，从怀孕开始，她们以及她们的孩子就能获得几乎是100%的医疗保险覆盖。所以说，从统计数据上来看，ACA最显著的效果就是增加了低端人口的出生率。同时ACA还让女性拥有保险的比率明显高于男性。不过从一个角度来说，ACA有助于带来心灵上的稳定性，毕竟我们每一个人都会有失业的可能性。
所谓的上有政策下有对策，以前一个从加州来的做护理的男青年告诉我，让他最不爽的地方就是加州哪怕收入再低，都需要交四百多没用的医疗保险。我无从得知他是否因为这个原因转移到了我们这个州，不过，人是活的，ACA也在不断完善。
（未完待续）
