新年伊始，继续展开介绍 Medicare Advantage (Medicare Part D)。
前貼介绍 Medical Advantage Plan 也就是 Medical Part D 時 有很多人误解这就是取代 Part A 和 Part B. 不是这样子的。也有人指出 Part D 是加付 Part A 和 Part B 不付的 20% 部分。这个正确 但也是漏了些其他信息。 主要是 Part D cover 很多 Part A 和 Part B 不保的項目。
Part A and B 那樣的 隨便你去那兒看病 只要 Provider 接受 Medicare 它就是按 Medicare allowed/ approved 的項目和 customary acceptable 的标准來收费，你的自付就是20/80 简单的方法 (这里不讨论 annual deductible / maximum out of pocket 之类的 terms 只是说基本運作的方式）这儿不存在空间可以再提供其他 original Medicare does not cover 的 項目，例如 Dental and Vision一, Home Care and Home Delivered Meals after hospitalization 诸如此类的東西。而且那些項目從开始起 Medicare 是不保的。Medicare 的原意是保障老年人的基本的医疗需求。后来才慢慢演变的 （而且是向好的方向走）
虽然 Medicare open enrollment period has long gone 但我们这儿的 电視上很多 Agents 的 廣告仍在 提醒人们去查自己的Medicare coverage plans “to make sure you don’t miss those extra benefits original Medicare does not cover.” 就是说 Part D covers items not covered by Part A and B, not just simply pay the 20% borne by you.
最近看到 Fortune 100 中排名第十二的 Cigna 也进入竞争这儿的 Medicare Advantage 市场。This is a fast growing market.
上述文章里面有地图显示了 2 个非常有趣的统计数据 即使只看不言自明的插图也值得一看
基乎所有提供 Part A 和 Part B 的保险公司都有提供 Medicare Advantage (Part D). 因為 Medicare Advantage 是 PPO or HMO 的性质，它在价格上有了一个数量的优势。大家可以想象一下，和拼团買東西有价格优勢相似。 保险公司可以用 number of enrolled members 的数量和 providers 议价，members 越多 保险公司取得的折扣越大。 这也產生了 In Network 和 Out of Network 的分别。和保险公司签约的是 In Network 反之是 Out of Network. 病人自付部分直接和 care providers 是 In Network or Out of Network 掛钩。这个操作应该大家都知道。因为几乎所有工作地方提供的健保都是如此操作的。
由于价格上的优势 PPO 和 HMO 的 plans 有足够的富余可以再提供额外的 coverage, 比如 Dental and Vision, 出院后的照顾 包括 一周的 meals, 甚至家务助理，去复诊的交通之类. 要注意的是 Medicare Advantage 的 coverage scale 非常 地区性。即使是相鄰的 county Premium 和 covered items copayments 都有差别，惶論不同的州了。
可以想像得到的是 老人越多的地方 联邦政府付出 per member 的款项越高 做成这些地区 的保费低 benefits 高。佛州，尤其是南佛州就是这个样子。在上面文章里面的地图中非常明显.
家人用的 Humana 自從三年前起 Dental (Humana uses FL PPO. Member can change provider inside the network anytime without any advance notice) 項目基乎全包 （之前只包洗牙和拔牙）但限每十二个月中用的次数。比方普通洁齒 是两次 深度洁齒是四次。补牙和拔牙，做根管 牙冠也有次数限制。牙桥和義齒是前五年没有做过，也就是签个字证明。没有上限的金额 所以是非常慷慨的保险。
今年是差了，尤其对于需要做大型項目的人。所有 ADA 的 codes 只要是在 In Network 里做 100% covered, 不再限次数 但有一个 四千元的总数年度上限。也就是说 Humana 只会付到总数 $4,000 之后是 100% 自付，不过在 In Network 里做 仍然享有保险仪價。 好在是今年的 Flexi Spend $ 從去年的 $250 跳到今年的 $2,500。 这个 Flexi Spend 是 在一月一号凌晨 Humana 把钱存進先前寄给你的一个 Visa 卡 （你需要 Activate it, 並且在一个 site 上 register, 之后可以 monitor transactions).
This Flexi Spend Visa 卡只能用来付 Dental, Vision and Hearing Aid 的费用，excluding cosmetic procedure - 不过我想不出它怎么能区分什么是 cosmetic procedure, 因为付款时是和 普通的 Visa 没有什么分别，而且付款时完全不用跟 card owner. 起码这是去年剛有 Flexi Spend card 的情形。
换句话说 今年的 Humana Medicare Advantage (Part D) 的Dental Coverage 是 Up To $6,500 including that $2,500 Flexi $。 这个是 Part A 和 B 都没有的， Medigap offered by AARP thru United Healthcare 也要另買。
眼睛呢，它有一个没有大用的每年 免费的眼镜 up to $300 在指定的合作店铺里配。免费的框子和镜片都很 basic, 基本上你用來做备用可以 常用就不合要求了 （镜片厚度 重量 Features 等等 都 much less than desired)。
但是每年一次的眼睛检查 Part D 是 100% covered. Part B 不保这个。Only cover a procedure specifically for diabetes.
Humana's Advantage as long as your eye doctor makes a request to the PCP, who then requests an authorization from Humana, is 100% covered. Full Exam. except Refraction (眼睛屈光检查, but it only costs $45 at doctor's office, much cheaper than even doing it at the independent Optometrists at Costco locations).
关于那些杂七杂八的 items offered by Part D but not offered by Part B or Medigap.
1) Flexi Spend Prepaid Visa Card. This year is $2,500.
2) Humana has a Go365 site which is for promoting Preventive Care activities. 有人说美国medicare不强调预防保健是错误. Humana actually PAY YOU to do Preventive Care Procedure by offering Incentive Reward Dollars on each qualifying procedure. 因为政府每年都会给保险公司每位会员相同的金额。你越健康 医疗费用越少 公司就会赚的利润越多. 进行必要的预防保健程序可以及早发现问题。 治疗费用要低得多。这就是为什么他们提供 $ 奖励来鼓励人们 to do preventive care procedures。
Humana 还会每年对医生进行审核，以确保他照顾的病人至少每 18 个月 做一次年检，最好是每年一次。家人已经被医生办公室打电话催促年度体检，因为距离上一次已经超过15个月了.
如果你每六个月的血液检查 有查 A1C 而你属於 Pre Diabetes 的，这个眼睛年檢是属于 Preventive Care Incentive Reward 的 Category, 今年有 $20 的 incentive reward dollar (last year was $10) 可以用來換 gift card such as WalMart, Best Buy, Publix, Amazon 之类的。
说起这个 Incentive Reward Dollar, Annual Physical, Mammogram, Bone Density (once every 2 years), Colon Cancer Screening, Eye Exam, Blood Exam for A1C 都 qualify to earn various $$. 这个是自动的 通常在做完检查后二三个星期 对应的 $$ 会 in your account. 今年 EKG 和 Urine test 不再在 Preventive Care Incentives 的 List上。Foot exam for Diabetes Patients also is cut. Flu shot 也没有 incentive 了。但是Colon Cancer Screening 细分了。以前 even At Home Kit 也给令人吃惊的 $35 Incentive Dollar。今年减到合理一些的 $20。如果是有 appointment to see a doctor for screening, 不管是简单的直肠检测还是 Colonoscopy 都是 $50。Maximum to earn on Colon Cancer Screening is $50.
这里提醒一句 Colon Cancer Screening 非常重要。如果從未做过，五十岁以上最好做一次 Colonoscopy 知道自己的情况。而且做 Colonoscopy 因为要全身麻醉 最好把 Endoscopy 也一拼做了。医生简称这个是 Upper and Lower procedure, 普通保险的年檢通常都包括的。一定要檢查一次。
Depends on the situation, doctor would advise you the subsequent sequence on the follow up Colonoscopy. 没有 polyps 的话 下一次做是十年之后。有 polyps 的话 下一次检查可以是二年 三年 或 五年之后。 住在华盛顿特区的一位朋友，多年前他的第一次肠镜检查显示有很多息肉。 医生要求他在 2 年后再做一次检查。 然后随着他改变饮食和习惯，Colonoscopy 间隔增加到 3 年，然后是 5 年。
一个亲戚就是在做第一次 Colonoscopy 的时候医生发現有异常. 病理检查显示是癌变. 她后來用 alternative holistic treatment (地獄式的排毒飲食）治好了 没有用 Chemo, did not have operation. 然后多年来只吃生的、未煮过的蔬菜，根本不吃肉。很可怕的. 但是已经15年了 没有复发. 所以她更加相信 Holistic Medicines. 但如果她没有做过肠镜检查，她就无法及早发现癌症。 在晚期，Colon Cancer 的死亡率非常高。
此外 Exercises enough times each month 也有 Incentive Reward Dollar. Social Activities 都能 earn 去个社区聚会也算. 这两个是完全 honor system 自己报告。 去年的 Exercise activity 太慷概了 每天走 500 steps 八天可以 earn $5。一个月内可以 earn 两次 共 $10。今年 Humana 把它 据了很多 要 exercise 十二天才能 earn $5 一个月只能 earn 一次 而且只能 retro report 过去 三个月的活动。 大概是以前被人 abused 太多了。
总而言之，每年的 Incentive Reward Dollars on just doing the Right Things to improve your own health, 总额加起来可能 between $100 到 $150 - You can claim them by "purchasing" retailers gift cards as you earned the $. Must claim all before December 31st as they will be forfeited if not claimed by year end.
3) 两年前家人住院三天 出院后 Humana Patient Care 的 Rep 打电话來 follow up to make sure 病人是否 doing OK. 还坚持给订了一个星期的 precooked meals 说是 benefit 裡的 不用白不用。实话实说 那些 meals 一半都很难吃，倒是那些容器 和 保温大袋子很好质量 我们一直在用。
4) 另外 Humana Medicare Advantage Gold Plus 还有每季 $150 的 OTC allowance 可以在 它的 site 上購買各种 supplements, OTC drugs, medical equipments such as blood pressure measurement machine, digital scale, Oxymeter，甚至 Fitbit watches 等等 有些医疗器材是每年限購一次。 很多糖尿病人的需求例如 pressure socks, 都有。
但是朋友在加州 Kaiser 的 Medicare Advantage 只有基本的牙科和眼镜保险. 没有 Flexi Spend, 没有 Preventive Care Incentive Reward Dollar, 也没有 OTC allowance. 他看医生还有 copay. 住院动膝盖手术也有几百元自付。 家人在南佛州的 Humana Medicare Advantage 看医生, including Board Certified Specialist, 和住院 只要是 In Network 一分钱不用花, until the duration goes over a certain number of days (quite a long period IIRC) then you pay a copayment per day。Outpatient (入院 少于 24 小时) 反而需要支付 $140 CoPay, but lab works done at the hospital cost Zero.
在药的方面 朋友的加州 Kaiser coverage 也比家人的差 （甚至一些仿制药，例如默克公司的骨质疏松症仿制药 有copay 而且数目不少 IIRC he said over $100. Here copay is Zero. Identical generic components.）
所以要強调 Medicare Part D 有许多Part A 和 B 不保的項目但是程度如何 完全取决于你所住的地方的市场。 真的要自己去研究清楚自住地的计划 不要只是道听途说的。要用搞投资房的热情去弄清楚什么樣的 Medicare offerings 最适合自己的情况。是用 Medigap 还是用 Advantage.
下面是政府的規則 请了解 once you enrolled on one type, you cannot switch without meeting some specific requirements. 即是你不能随便在 Medigap 和 Medicare Advantage 之间轉换的。还有 即使你选择 Medigap, 你仍然虽要有 Part D drug plan. Medigap 会帮助你药自付的部分。
The Medigap policy can no longer have prescription drug coverage even if you had it before, but you may be able to join a Medicare Drug Plan (Part D) .
Medigap policies don't cover everything. Medigap policies generally don't cover:
-
Long-term care (like non-skilled care you get in a nursing home)
- Vision or dental services
- Hearing aids
- Eyeglasses
- Private-duty nursing
关于美国以外的覆盖范围
Some Medigap policies also cover services that Original Medicare doesn't cover, like medical care when you travel outside the U.S. If you have Original Medicare and you buy a Medigap policy, here's what happens:
- Medicare will pay its share of the Medicare-Approved Amount for covered health care costs.
- Then, your Medigap insurance company pays its share.
下面的 Link 解释得很清楚 Medigap 只是付 Part A and B covered 的 items, 但 Medicare 只付它的 share, 比如賬单是十万 Medicare 认为它的 share 只是八万，剩下的二万就是從 Medigap 來付。 Medigap 是没有 Medical Advantage Plan 那些额外 benefits 的。
我覚得旅行在外需要的医疗保险 另外買比 用 Medigap （mostly is for Emergency coverage and regular supplies anyway) 來 cover 要好。即使包括 MedEvac 每次出行才買还是比一直在買 ( Medigap that covers it) 可能一年都去不了二三个 trip 合算得多。
甚至是長居外地 買所在國提供给外國人的医疗保险，很多國家都有。朋友的父母從加拿大搬到墨西哥的 Guadalajara, 那儿有一个很大的美國和加拿大來的退休人士社区。他父母買了那儿的医疗保险。有一次他妈妈腸胃急病 入了医院三天 出院賬单只有二百多加币。他说医院里很多医生和护士英语流利 医院环境比多倫多的不惶多让。
另外一个朋友四年前五十七岁從 加州教育系统退休 她的保险持续到 六十一岁 （蓝州福利很好）她是双重國籍 在考虑 是回加拿大住到符合 Medicare 才回美国 还是搬到欧洲的- 她说葡萄牙有给外国人的保险 Worldwide coverage EXCEPT in US. 不到二百美元一个月。
网上也看到泰國给外国人買的保险也很合理。
好多年前我自己用过英国的短期保险。急性肠胃炎 极需看医生。朋友的太太是护士，指导我買了一个一个月的保险 然后就用这个保险去了她工作的医院看了两次医生。現在的情况不知道。
当然板上可能很多人的長居外地大概率是中国。那儿有什么选择 或者 Medigap 如果 cover travel outside US 的怎么样用 需要自己去搞清楚了 还要希望中国里面的政策在你在那儿时 没有变化… 后者是最不能确定的因素。
請看下面 Medigap 会 cover travel outside US 的 items. 主要都是 emergency care 而且只有五万元的终身金额！那也太少了吧？
Medigap coverage outside the U.S.
If you have Medigap Plan C, D, E, F, G, H, I, J, M or N, your plan:
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Covers foreign travel emergency care if it begins during the first 60 days of your trip, and if Medicare doesn't otherwise cover the care.
-
Pays 80% of the billed charges for certainmedically necessary emergency care outside the U.S. after you meet a $250deductible for the year.
Foreign travel emergency coverage with Medigap policies has a lifetime limit of $50,000.
个人觉得如果你需要長期用非常貴的药 例如类風湿用的 生化药。又或者家族里有癌症历史 你是高危人士，病发可能性高。那么可能 Medigap 的额外保费会比較适合 因为 Part C and D both subject to donut hole. For 2023 the threshold is $4660. Then you will be in the gap, need to pay 25% of the drug cost plus the administration fee of the dispenser (such as Walgreens), until your out of pocket reaches $7400. Then you start paying 5% vs 25%. There are 4 stages of the Drug coverage.
https://www.medicare.gov/drug-coverage-part-d/costs-for-medicare-drug-coverage/costs-in-the-coverage-gap
Part C 有 deductible, you need to meet the deductible first before the plan benefits to start. In 2023 that deductible is up to $505. Insurance companies can determine how much the deductible is but cannot be above $505.
大部分 Medical Advantage Part D 没有 deductible.
在上述情况下 Medigap 可以帮助减轻药费的压力
总之，Medicare coverage是一个需要大家注意学习然后根据经济成本和健康状况选择最适合自己情况的东西。真的需要花时间自己去理解而不是听道听途说
最后祝愿大家2023年身体健康 投资兴旺!
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