湖南省人民医院骨科主任 黄象望
2010-06-25 来源：健康报
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29岁的陈先生平日身体健壮，喜欢运动。一天他和儿子玩耍，将儿子抛起来用手去接后，突然感到腰部剧烈疼痛，连走路都困难了。经X线和CT检查发现，陈先生有腰椎间盘破裂，髓核突出压迫了神经。医生建议陈先生保守治疗，陈先生在床上躺了整整一个月。
腰椎间盘突出的治疗方法颇多，具体落实在每个病人身上必须依据患者的临床症状、体征及影像学的改变，才能制订一个较为合适的方案。目前的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗两类，腰椎间盘突出的患者可采用阶梯疗法。
保守治疗者需绝对卧床
非手术治疗也就是保守治疗，病程在3个月内、初次发病、症状和体征不明显、青少年患者、合并严重的内科疾病而不能耐受手术的患者都可接受保守治疗。在保守治疗中，一项重要的措施是患者必须绝对卧床休息。无论何种原因导致的腰椎间盘突出患者，疼痛都是首发症状。因此，治疗的目的就是减轻椎间盘内的压力，消除疼痛。
椎间盘内的压力在坐位时较大，平卧位时最小，因此必须绝对卧床休息，待症状缓解后再考虑下床活动。此外，也可以根据患者病情选用针灸理疗、骨盆及双下肢的牵引治疗、类固醇类药物硬膜外注射治疗等方法。药物治疗主要是起脱水、镇痛、营养神经及辅助治疗的作用。常用的药物主要有甘露醇+地塞米松合用、ATP+辅酶A、生脉饮注射液、山莨菪碱等。
微创手术者选择术式是关键
微创手术治疗主要包括注射药物溶解髓核（溶胶酶类等）和经皮穿刺椎间盘手术。经皮穿刺椎间盘微创手术目前应用较多，主要有椎间盘切吸术、臭氧、等离子、激光、射频消融等治疗方法，以及腰椎后路内镜下摘除腰椎间盘髓核组织（MED）手术。微创手术种类繁多，疗效各异。其中MED手术最突出的特点是能够直观显露脊髓和神经根的受压情况，通过有目的的减压取得确切的疗效。
微创技术在脊柱外科领域中是一个发展方向。它的优点是创伤小、出血少、恢复快、患者易接受。但受到以下因素制约：
1.手术设备昂贵，不是每个医院都有，就诊不方便。
2.具体术式选择困难，需具有熟练技术的操作者。
3.属于局限性手术。
对于病程时间长、神经根瘢痕粘连严重，同时合并有腰椎（真性）滑脱或椎体后缘离断所导致的椎管严重狭窄者，不宜选择微创手术，否则其疗效将受影响。
传统手术方案需个性化
对于3个月以上经保守治疗无效、腰腿痛持续治疗一周以上疼痛无缓解者，症状、体征及影像学改变典型，病情严重影响工作和生活，患者本人有要求者，可以根据病人情况选择个性化的手术治疗方案。
传统的手术方法主要包括开窗式、半椎板或全椎板切除减压摘除髓核的方法。对于同时合并有腰椎不稳者或严重椎管狭窄者，需扩大减压。切除关节突>2/3者，需要考虑使用内固定植骨融合的方法治疗。
此外，人工腰椎间盘置换和髓核置换术也是治疗腰椎间盘突出症的手段。但是，经过十几年的临床疗效观察，行腰椎间盘置换术的椎节大都出现了骨化的现象，故这一方法使用在腰椎上有减少的趋势。
术后复发者需核磁确诊
做过腰椎间盘手术的病人总是担心术后复发，这样的担心不是多余的。腰椎间盘手术确实存在一个复发的问题，有学者指出其复发率高达5%~15%。这里一般指术后一年再出现原有的（或加重的）症状和体征，影像学检查又在同一节段的，考虑为复发。
复发的因素很复杂，比如髓核摘除不干净。传统的方法是摘除1/3或1/4的髓核（3~5克），这需要凭借术者丰富的操作经验和体会来完成。此外，术前存在腰椎不稳（动态X线片）合并有椎间盘突出的患者在只摘除髓核的情况下，随着不稳椎节的活动，可以再次发生髓核的突出。对于腰椎不稳的患者，摘除突出髓核的同时应予以后路内固定植骨融合。另外，做过腰椎间盘突出手术的患者，易发生邻近椎节的退变，可发生相邻节段的椎间盘突出。为明确诊断，必须再行腰椎MRI检查，予以确诊。
为了避免复发，病人必须求诊于专科医师。资深专科医师能够综合分析病情，选择个性化的治疗方案，术后复发率比非专科医师操作明显降低。（颜秋雨 谭晓冬整理）
注：本转贴为中国卫生部下的健康报网的《专家诊病》文章，若与目前欧美的标准疗法不同，敬请补充，谢谢！
附加：
视频：腰椎间盘髓核组织（MED = Microendoscopic Discectomy ）手术
lumbar-micro-endoscopic-discectomy-video
