众所周知，当血糖升高时，正常人体的胰岛细胞分泌胰岛素，刺激机体组织（主要是骨骼肌）吸收血糖，使得血糖下降。当血糖过低时，胰腺分泌高血糖素，刺激肝脏糖原分解，或者肝脏利用蛋白质及脂肪代谢产生葡萄糖，以维持适当血糖水平。
糖尿病一般来说分为一型糖尿病和二型糖尿病。一型糖尿病是由于免疫系统攻击分泌胰岛素的胰岛细胞，造成胰岛细胞被破坏，功能低落或死亡，因而无法分泌足够的胰岛素，甚至不能分泌胰岛素，从而导致高血糖。二型糖尿病主要是由于病人机体组织对胰岛素的响应低落，胰岛素效力降低，必须在大剂量的胰岛素的作用下才会吸收血糖，但是通常2型糖尿病患者无法分泌大剂量的胰岛素，结果在高血糖的情况下，分泌的胰岛素不能有效刺激机体吸收血糖，导致血糖居高不下，形成2型糖尿病。
2型糖尿病是如何发生的呢? 此处不讨论遗传因素。在1980年，中国的糖尿病发病率仅为0.67%【1】。到了2008年，仅在成年人中，就急剧上升到9.7%【1】，至少增加了13.5倍，显然遗传因素不占主导地位。我母亲告诉我，1976年文革结束之前，她在医院20工作多年，只接受过1个糖尿病人。糖尿病的最主要的原因是摄取的热量超过了消耗的热量，能量过剩造成。一般而言，当摄取的热量大于消耗时，肌肉细胞不需要多余的能量，对胰岛素响应降低，以减慢血糖进入肌细胞的速率，糖分被转化为脂肪，贮存起来，这就是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是发生糖尿病的前奏，是从健康状态转为糖尿病的过渡期。长期的能量过剩，导致肥胖。当肥胖者脂肪越积越多，越来越胖，机体将糖分转化为脂肪也就越来越困难，胰岛素抵抗就越来越严重，所以肥胖不是导致糖尿病的原因，而是肥胖的人患有胰岛素抵抗。但有一小部分人，他们体内将糖分转化为脂肪的功能不足，尽管长期摄取过量的饮食，也不会发胖。我父亲就是这样，能吃，不会胖，有口福。这种人通常可以把一些多余的能量转换成热量，散发掉，不太怕冷。还有一些瘦人，产热量不多，怕冷，这类人如果摄入能量过多，多余糖分无处可去，易得糖尿病。瘦的人不容易得糖尿病，是因为他们一般能量摄入与支出平衡，但长期能量摄入过多，也会发生胰岛素抵抗。无论胖人瘦人，能量过剩的时间长了，无法消耗，机体就会出现胰岛素抵抗，机体对胰岛素的响应下降。本来只需要少量的胰岛素，骨骼肌就会大量吸收血液中的糖分，机体进入胰岛素抵抗时，需要大剂量的胰岛素，骨骼肌才会吸收血液中的糖分。长期大剂量分泌胰岛素，胰岛细胞的负担变得很重。当胰岛素抵抗变得严重，而胰岛细胞无法再分泌过量胰岛素，过劳的胰岛细胞分泌的胰岛素回落到正常水平左右时，糖尿病就发生了。换言之，糖尿病就是在胰岛素抵抗的情况下，胰岛细胞分泌的胰岛素不足以克服对胰岛素不敏感的肌细胞的结果。如果胰岛细胞能够分泌大量的胰岛素以压制胰岛素抵抗，糖尿病就不会发生。这也可以解释为什么2型糖尿病注射胰岛素可以降低血糖。
糖分的大量摄入是导致糖尿病的重要因素。与淀粉相比，糖不需要消化就可以直接被小肠吸收。而淀粉需要淀粉酶的消化，转换成葡萄糖，才能被肠道吸收。所以当摄入大量的糖分时，糖快速进入血液，血液中的血糖在很短的时间内迅速飚高，血糖的峰值会非常高。从下面的图1中，在摄入高含糖量饮食时，棕色虚线表示血糖随时间的变化曲线，蓝色虚线表示血液中胰岛素水平随时间的变化曲线。在正常的低含糖量，富含淀粉的饮食时，棕色实线表示血糖随时间的变化曲线，蓝色实线表示血液中胰岛素水平随时间的变化曲线。可以清楚地看出，含高糖分的饮食导致血液中的胰岛素水平大大高于淀粉食物时的水平。这是因为糖不需消化就可进入血液，因而血糖峰值很快就升的非常高。淀粉消化速度慢，进入血液慢，峰值低，分泌的胰岛素少，后期淀粉分解产生的葡萄糖进入血液时，前期进入血液的糖已经在胰岛素的作用下被部分吸收了，故血糖变化比较平缓，需要的胰岛素也不多。还需要指出的是，高糖饮食情况下，由于短时间内分泌大量胰岛素，而总糖量并不高，所以血糖很快降至低血糖水平（图1显示棕色虚线谷底约为3.6-3.7 mmol/L,低于正常血糖下限4.0 mmol/L），显著低于棕色实线。为避免低血糖，胰腺大量分泌胰高血糖素，以抵消胰岛素的作用，促使肝脏生糖，提高血糖水平。高糖食物的血糖峰值与谷底相差极大，而淀粉食物不会发生这种情况。
图 1. （来源： http://en.wikipedia.org/wiki/File:Suckale08_fig3_glucose_insulin_day.jpg ）
idealized curves of human blood glucose and insulin concentrations during the course of a day containing three meals; in addition, effect of sugar-rich meal is highlighted;
2型糖尿病是慢性病，很难严密监测发病过程，因而很难确定发病机理。综合各种因素，2型糖尿病的发病机理大体如下：
- 长期能量摄入超过能量消耗，导致胰岛素抵抗，通常引起肥胖。
- 特别有害的是经常摄取高糖饮食，糖分迅速消化，血糖急速上升，总糖量不一定很大。但血糖峰值很高，胰岛素大量分泌。在大剂量胰岛素作用下，血糖快速下降至低血糖，可是分泌的胰岛素继续起作用。为避免低血糖，胰高血糖素大量分泌，以抵消胰岛素作用，促进肝脏生糖，提高血糖。整个过程类似于开车先狠加油门（大量分泌胰岛素），然后猛踩刹车（大量分泌胰高血糖素）。
- 长此以往，胰岛素抵抗日益严重，胰腺被迫分泌过量胰岛素，肌细胞方予响应，吸收血糖。胰岛细胞长期过劳，最终活力下降，无法大量分泌胰岛素。血糖无法下降，2型糖尿病发生。
支持这种看法的实验有 Arie Kats 等在2000年发表的人体实验【2】。该实验用28个正常人，13个体重超重者（胰岛素抵抗患者），15个2型糖尿病患者。对比了金标准的血糖胰岛素钳（Euglycemic insulin clamp），微小模型分析（Minimal model analysis)，以及胰岛素修饰多样品点静脉葡萄糖耐受实验(insulin-modified frequently sampled iv glucose tolerance test)。
尤其是他们的胰岛素修饰多样品点静脉葡萄糖耐受实验。实验的大体过程为，在两分钟内静脉注射葡萄糖，血糖急速上升，胰岛素自然分泌。葡萄糖注射20分钟后，注射药剂进一步激发胰岛细胞分泌极限数量的胰岛素。在注射葡萄糖前即开始检测血糖及胰岛素水平，每隔几分钟就检测一次，得到血糖和胰岛素变化曲线，这样可以观察当血糖迅速上升到一个高水平时，体内胰岛素分泌的变化以及血糖的相应变化。实验结果见下表。
胰岛素修饰多样品点静脉葡萄糖耐受实验结果（从原文图像归纳）
| 分组 | 血糖峰值mg/dL | 血糖低值 mg/dL | 激发前 胰岛素峰值uU/mL | 激发前 胰岛素低值uU/mL | 激发后 胰岛素峰值uU/mL | 激发后 胰岛素低值uU/mL |
| 正常人 | 240 | 80 | 100 | 30 | 120 | ～0 |
| 胰岛素抵抗 | 280-290 | 80 | 180 | 70 | 250 | 10 |
| 2型糖尿病 | 340 | 160 | 10 | 10 | 150 | 10 |
数据显示在动态情况下（非稳态），尽管胰岛素抵抗者的血糖下降曲线与正常人几乎完全一致，血糖水平只比正常人略高，可是胰岛素抵抗者分泌的胰岛素水平却要大大高于正常人，超出1倍以上。这提示胰岛素抵抗患者的胰岛细胞需分泌大大超过正常水平的胰岛素，才能控制血糖，胰岛细胞长期处于高负荷状态。实验中2型糖尿病人血糖下降曲线远远高于正常人，在刺激前几乎不分泌胰岛素，刺激后分泌的胰岛素水平与正常人大体相当，略高一点，但远远低于胰岛素抵抗患者。提示2型病人的胰岛细胞已经过劳，分泌能力受损，无法大量分泌胰岛素以降低血糖。有兴趣的朋友请查阅原文，有图像，结果更清楚。
2型糖尿病发生后，除了服用药物外，如何处理呢？从发病机理来看，由于长期胰岛素抵抗，造成胰岛细胞过劳，胰岛素分泌量下降造成的。如果是2型糖尿病初发的话，此时胰岛细胞受到的损伤不大，较易恢复。应当让胰岛细胞休息，恢复活力，使机体退出糖尿病状态。因为只要胰岛细胞活力好，能分泌大量胰岛素，处于胰岛素抵抗状态下不会发生2型糖尿病。患者或许可以在短期内（1～2星期）采取以下措施，让过劳的胰腺细胞充分休息，恢复活力。
- 密切监测血糖，用注射胰岛素来降低并控制血糖在正常或偏低水平。
- 不吃淀粉类食物和水果，只吃蔬菜，脂类（非饱和油）和蛋白。脂类比例应高一些。
- 尽量减少活动，降低消耗。以便尽量减低进食量。
这样做的结果是，摄入的淀粉糖类几乎为零，并且摄入的食物量极低，消耗也很低，造成对血糖的扰动或波动非常低，并且始终维持在正常（或偏低）的水平，并有外源性的胰岛素作用，所以患者的胰岛细胞没有分泌胰岛素的需要或压力，可以充分休息。而进食的油可通过肝脏生成酮体，减低脑对血糖的要求，可以进一步降低对血糖的扰动。所以进食的油的比例应当大。如果是2型糖尿病初发的话，胰岛细胞经过这样几天的充分休息，希望可以恢复一定的活力。但如病情已经很久，虽然可让胰腺细胞充分休息，但恢复不易。
这个阶段结束后，可以免去胰岛素注射（当然得视情况而定）。适当恢复淀粉和水果的进食（是粗粮或粗杂粮。请注意，杂粮不一定是粗粮）。控制饮食，加大运动量，结合药物治疗。病情有可能大大好转，甚至恢复健康也未可知。
这一措施近似于血糖检测金标准的血糖胰岛素钳实验的情况，血糖扰动低，胰岛细胞基本不分泌胰岛素，可充分休息。事实上，由101位专家编辑，权威的《中国2型糖尿病防治指南，2010年版》【1】中提到过类似的措施，摘录如下，“对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。临床试验显示在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。故新诊断的2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。应注意血糖的检测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。”本文所建议的只是基于发病机理而作的进一步修饰改进而已。
上面所说的短时期内，在尽量减低进食量的前提下，增加油的进食比例，因为输入的能量 低于或等于输出的能量，进食总量很低，进食的油的总量必定很低，再说时间不长，所以不应造成问题。油的种类可考虑用椰子油和玉米油，因为容易被肝脏生成酮体。造成2型糖尿病的极为重要的原因是长期输入的能量大于消耗的能量，并不是在能量进出平衡情况下（或输入低于消耗情况下）油的高比例造成的。我完全同意肥胖是2型糖尿病的重要正相关因素，但那完全是摄入能量大于消耗的结果。在输入消耗平衡或低于消耗时，高油比例不会导致肥胖，当然如果油的种类不好的话，会引发其他问题，我想这是我们大家的共识。我完全赞成加大运动量，增加运动消耗。不过我的尽量不活动的建议是仅仅局限在那短时间内（1～2星期），目的是尽量减低进食量，尽量减低对血糖的扰动，以便胰岛细胞充分休息，恢复活力，并不是建议长期不活动。2型糖尿病不一定要注射胰岛素。我说的注射胰岛素是在那短时间内，为了让胰岛细胞休息而采取的措施，不是建议长期使用。
说到底，2型糖尿病的本质是胰岛素抵抗。怎样让机体退出胰岛素抵抗，以解决根本问题呢？降低热量摄入是有效的办法。英国教授Roy Taylor于2011年发表的实验结果显示【3】，11名2型糖尿病患者，肥胖（体重约101.5公斤，BMI约34），低热量液体饮食（碳水化合物46.4%，蛋白32.5%，脂肪20.1%，510千卡/天），外加3份不含淀粉蔬菜，总热量600千卡/天。低热量饮食8个星期，期间维持正常活动，停止服用药物。仅仅一星期后，空腹血糖就由先前的平均9.2mmol/L降为接近正常的5.9mmol/L，4星期后降为5.7mmol/L（正常空腹血糖为小于5.6mmol/L，糖尿病的空腹血糖为大于等于7.0mmol/L).8星期后体重由平均101.5公斤减为平均88.4公斤，BMI由平均33.4降为28.7. 此时病人已经转化为轻度胰岛素抵抗的亚健康。恢复正常饮食3个月后，11人中的7人仍维持非糖尿病状态，不需服药。这是一个很有说服力的实验证据，低热量饮食可以逆转2型糖尿病。
考虑到正常人的摄入热量约为2500千卡/天，600千卡/天的摄入量是很少的，但对肥胖者而言，这是必需的，积累的脂肪必须消耗掉，还需进一步减轻体重。体重88.4公斤，BMI 28.7仍属于体重超重范围。如BMI进一步降为25以下，那些病人也许可以脱离胰岛素抵抗，进入健康状态。
对中国人来说，总体的肥胖程度看起来比较低，但2型糖尿病发病率并不低。根据 Taylor 等的实验结果，以及发病机理，可采用这样一些措施。体重正常的病人，除了减低热量摄入（例如减至1200千卡/天），还须多做长时间，高强度，大运动量的运动，如游泳，爬山，长跑，篮球，足球，等等，运动时应以较快的速度进行，太累了，减慢一些，然后再加快，反复进行。这样可以尽量消耗肌肉内的糖原，促进骨骼肌对糖分的吸收，改善对胰岛素的响应。因为糖原的成分是葡萄糖，糖原的大量消耗，必然增加对糖分吸收的需求。一般肌肉内的糖原可供2小时左右的高强度运动【4】，故运动时间不能短。对超重和肥胖的患者，需大量减低热量摄入，比如减至600千卡/天，还需多做长时间的有氧运动，如游泳，爬山，长跑，篮球，足球，负重快走，等等。速度不需要很快，但时间要长，以尽量消耗脂肪，减轻体重。等体重下来后，再增加运动速度和强度，尽量消耗肌肉内的糖原，改善对胰岛素的响应。必须指出，当进行节食并进行大运动量的运动时，务必询问医生，密切监测血糖，调节药物剂量，防止低血糖的发生。否则可能发生危险，得不偿失。应随身携带葡萄糖含片或糖水，以备出现低血糖时使用。
| 体重 | 热量摄入 | 运动 |
|
| 正常 | 降低 | 高强度，速度较快，30～40分钟/次 | 大量消耗肌肉糖原，提高胰岛素敏感性 |
| 超重 | 大大降低 | 中低强度，速度较慢，1～1.25小时/次 | 减肥，提高胰岛素敏感性 |
| 肥胖 | 大大降低 | 中低强度，速度较慢，1～1.25小时/次 | 减肥，提高胰岛素敏感性 |
小结
2型糖尿病初发时，可在短期内（1～2星期）采取以下措施，让过劳的胰岛细胞充分休息，恢复活力。
- 密切监测血糖，用注射胰岛素来降低并控制血糖在正常或偏低水平。
- 不吃淀粉类食物和水果，只吃蔬菜，脂类（非饱和油）和蛋白。脂类比例应高一些。
- 尽量减少活动，降低消耗。以便尽量减低进食量。
可用降低热量摄入，结合大运动量的办法，增加对胰岛素的敏感性，逆转或减轻病情。但必须密切监测血糖变化，调整药量，防止低血糖的发生。一旦发生，立即服用葡萄糖或糖水。
参考文献：
- 中国2型糖尿病防治指南，2010年版，http://www.doc88.com/p-995970846953.html
- Quantitative Insulin Sensitivity Check Index: A Simple, Accurate Method for Assessing Insulin Sensitivity In Humans” by Arie Kats et. al. , The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000 July, vol. 85, No. 7, p2402-2410
- Diet reverses Type 2 Diabetes，Roy Taylor et al. http://www.ncl.ac.uk/press.office/press.release/item/diet-reverses-type-2-diabetes#.UYQCxkqr7Sg
- http://en.wikipedia.org/wiki/Aerobic_exercise
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