再访广岛
【德】麦考·帕默 著
郎伦友 译
第十二章 第二节（C）
12.2.3 早期进入广岛的人中的癌症和白血病
如果轰炸后留在城里增加了癌症风险，那么那些只是在轰炸后进入该市的人中也应该观察到一些增加的风险。情况确实如此。渡边【152】的一份调查报告显示，与后来进入该市的人相比，在轰炸后头三天进入该市的人，患白血病的风险显著增加。（表12.2）第四天至第七天之间进入的人与再往后进入的人相比，风险似乎仍然略微高些，但这种差异在统计学上并不显著。
表12.2 早期进入广岛的人的白血病发病率
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进入时间（天数）
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早于或等于3天 第4—7天 第8—14天
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人数 25，799 11，001 7，326
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病例数 62 9 4
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发病率/100000/年 8.90 3.03 2.02
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数据源自参考文献【152】中的表21。轰炸后头三天内进入的群组与其他任何一组之间的发病率差异都具有统计学意义（P = 0.0008）。对于第二组与第三组之间的差异，P = 0.24。
同一个作者还报告了在轰炸后七天内进入广岛的人中甲状腺癌发病率的增加，他们是1951年至1968年在广岛大学医院外科确诊的。【152，第519页】该群组甲状腺癌的发病率与直接暴露的人相似。不过该早期进入者样本中的病例总数很小（9），这就限制了该研究的统计效力。
渡边总结了日本另一项关于甲状腺癌的研究，发现了相似的结果。此外他还报告说，支气管癌在早期进入市里的患者中也显著增加，但与甲状腺癌一样，观察到的病例总数很低。渡边还调查了几种其他器官的癌症，但在这方面他没有考虑早期进入市里的人与直接暴露的人的区别。
关于早期进入市里的人癌症的一项最近的研究是由松浦等人【260】报告的。这项调查包括在轰炸后头20天里进入广岛市的近5万名研究对象；其中有36 000人是在8月6日到8日之间进入该市的。作者们把“该市”确定为“离轰炸中心大约2公里之内的区域”。图12.7概括了他们的最重要结果。
图12.7 直接暴露于广岛轰炸的研究对象与早期进入该市的人的癌症风险
Relative cancer risk：相对癌症风险；Direct：直接暴露；Entry：进入者；days：天数。
Male：男性；Female：女性。
数据源自松浦等人【260】中的表5。直接暴露的研究对象是按与轰炸中心的距离分组的；第五组包括8月6日至8日之间进入离轰炸中心2公里之内的人。在每组之中，5个数值（95%置信区间）分别代表从1968年、1971年、1974年、1977年和1980年的1月1日开始的观察期的死亡率。3天后的早期进入者风险为1.0。
在讨论这项研究的意义之前，关于它的方法，有一个词是适宜的。作者们使用了考克斯比例风险模型，可以更直观地称之为风险因素模型：如果有多个决定因素影响风险，则假设每个决定因素都可以用一个常数风险因子表示，由全局数值拟合确定，然后将适合于某个个体的所有特定风险因子相乘，即可得出该个体的总体风险。例如，图12.7中的数据就包括一些直接暴露在距轰炸中心2公里以外的人，也包括在头三天进入距轰炸中心2公里范围之内的人。这些研究对象的癌症风险将通过乘以两个相应的风险因子来估计，这两个因子都接近1.2。其他影响因素，如性别和年龄，可以通过其自身的风险因子来解释和修正。
松浦等人把重点放在了1968—1982年，因为那些年他们有完整的记录。图12.7显示了从1968年1月到1980年1月的不同起始日期定义的五个亚群组中因癌症死亡的相对风险。对于每个群组来讲，统计癌症死亡的观察期从各自的起始日期开始，到1982年12月31日截止。他们对这些群组的定义如下：
每个亚群组包括在定义的开始日期之前已经被确认为幸存者的研究对象，并排除了在此日期之前已经死亡或未被确认为幸存者的研究对象。例如，一名在1968年1月1日之前被确认为幸存者，并在1982年12月31日之前一直居住在广岛县的人，被纳入所有的亚群组。
我们发现，轰炸时距轰炸中心1公里之内的幸存者癌症的相对风险最高。虽然这是意料之中的，但令人意外的是女性的风险几乎是男性的两倍。鉴于在其他所有暴露的群组中，男女之间的风险相似，我想不出一个合理的解释来说明在这个暴露群组中的巨大性别差异。
我们肯定感兴趣的群组——或者严格地说是风险因素——是在轰炸后头三天内进入市里的，在作者们报告的五个年份中，每群组都在1.2左右徘徊。对于大多数数据点，95%置信区间的下限略都低于1.0，这就意味着在相应的水平上，升高的风险在统计学上并不显著。（脚注10）要正确认识这一点，我们必须考虑以下几点：
1，在全部五个暴露群组中，观察开始的越早，置信区间越小，因此持续得越长。这当然是意料之中的，因为在这种情况下，统计的癌症死亡人数会更多。如果在1968年之前的一段时间里有合适的数据可用，早期进入市里的人的风险增加也很可能具有统计学意义。
2，松浦等人把早期进入市里在距轰炸中心2公里范围内的所有幸存者都包括了。其他大多数关于早期进入市里的人的研究，例如须藤【34】的，都采用的是较小的半径；这里使用的大半径将会“稀释”癌症的风险。
3，对照组是那些在轰炸过去三天后进入市里的人，可能是因为缺少一个根本没有任何暴露史的对照组。如果有一个适当的对照组，早期进入市里的人的癌症风险增量可能会更大。
作者们报告说，在本研究可用的有限数据范围内，当早期进入仅限于8月6日时，就达到了统计的显著性；因为这一天进入市里而增加的风险明显高于随后三天的风险。总的来讲，我们同意松浦等人【260】的观点。他们的研究结果表明，广岛轰炸后不久，那些在距轰炸中心2公里范围内的人患癌症的风险中等，但肯定会增加。这与前面在8.7一节讨论的与急性辐射病相关的类似发现一致。为了解释他们的研究结果，松浦等人认为，早期进入市里的人暴露的是放射性尘埃或感生放射性：
------对由于摄入受到辐射污染的食物和水而导致的内脏暴露的研究很少，------因此有必要决定性地确定进入市里的人中死亡风险是否是由残余辐射引起的。
在低剂量估计值（见12.2.2一节）的人群中以及在早期进入该市的人群中，癌症风险明显上升。实际上，在轰炸后的一段时间内，该市存在一种致癌物质；但是基于前面详述的各种原因，我们坚持认为，这种物质就是硫芥，而不是放射性物质。
【脚注】
10：假设作者们给出的95%置信区间是双侧的，真实的相对风险高于或低于该区间的概率相等，那么置信区间越过1.0的值意味着风险的向上偏差在P＜0.025时不显著。
