【原创】我眼里的加拿大医疗系统2-不倒的硬币

如果说加拿大政府耗尽心力、财力苦苦支撑的是一枚硬币的话，硬币的两面可以是低廉的价格与高质的服务，也可以是精英阶层和弱势群体，还可以是人性的光辉与阴暗，但更是效率与公平。对加拿大的医疗系统挖掘越深，你就越能体会设计者在效率和成本之外非要兼顾公平的倔强和努力，也正是因为这执念，加拿大医疗领域的背后逻辑跟美国都有很多不同，更别说和宇宙中心相比了：

• 各项在中国“唾手可及”、在美国“金石为开”的检查手段例如彩超，X光，CT，核磁，在加拿大是有足够证据和相当必要才让做的，而证据往往是医学指南和文献支持（循证医学evidence based），“相当必要”就是尽量避免unnecessary care，随便一翻全国性的医学建议、指南，不要给xx病例做影像学检查（除非。。。），不要给把xx药在xx病例上用作第一选择，诸如此类的建议和指南比比皆是，甚至加拿大医学界还发起了campaign一再地提醒医生们choose wisely，其中 “Don’t do”、“Don’t use”比比皆是，见下图¹。

      

• 这样的理念从医生考牌/选拔开始就在体现，跟美国考题里常常是病人一来就多项检查结果已经齐备相比，加拿大的考试病例经常是医生需要根据病人的主诉、查体和询问病史，根据有限的信息，按最大的可能（诊断）安排有限的检查，做出初步的建议。极端案例是，你是北方边远地区方圆数十miles内唯一的全科医生，病人出现什么什么症状，最近的实验室检查能力有限，你根据病人情况判断，最优先开出的两项检查是什么？

这样理念下的诊疗行为，跟中国在非医疗因素掺杂下的“防御性医疗”+“过度医疗”和美国在利益与公平上开始失衡的“过度医疗“相比，差异极大，而在国内环境成长起来的华人同胞连全球顶尖的美国医疗都看不上，对加拿大的医疗更是非常不适应。

 

一个例子

• 经常被同胞们诟病的“加拿大医生不作为、糊弄人”故事之一就是“死活不开抗生素”，其实，从同胞们经常抱怨的药物尤其抗生素限制应用来看，加拿大的理念领先中国不止十年。可以负责任地说，至少一直到几年前，中国绝大多数情况下应用抗生素都是没有必要的，而且潜在风险是，抗生素的大量滥用，会导致普遍的耐药性，我记得十几年前，在自己呆过的不止一家大医院的ICU，就经常听主任们抱怨，现在各处抗生素用得太多，转到ICU的重病人出现对常见的主要抗生素耐药的越来越多，导致经常必须一开始就用超强力的抗生素，但是一旦超强力的抗生素都没法控制，基本上就凶多吉少了。这样来自临床的呼声越来越强，终于开始引起重视和干预，最近几年，中国国内也在越来越收紧抗生素的应用了。
• 抗生素在中国之所以会泛滥到那种地步，除了“防御性医疗”+“过度医疗”的因素以外，中国在全局性的、大规模的医疗决策上，是缺乏把预防医学、临床医学（含各亚专业）、卫生经济学、医疗管理机构这些领域的专家或者决策者整合到一起、并且由这些专业人士主导的体系的，这样large scale的顶级专业力量协作很难，更难的是这样的协作在西方国家已经磨合、积累和不断改进很多年了，而国内在这方面连起步都算不上，再加上国内能扭曲一切的政治因素，往往到了最后的防线（临床医生）快要崩溃的时候，补救措施才姗姗来迟，类似的问题在医疗上的体现，抗生素滥用只是冰山一隅而已，最近的Covid-19就是另一个例子。

加拿大和绝大部分国家的政府在控制医疗成本上都花了很多功夫，而且大家都不约而同地建立了以全科/家庭医生为基础的分级诊疗体系。相对低投入、低成本的全科/家庭医生依据培训解决了绝大部分的常见病、基础病的诊断和治疗，当病例超出自己专业范畴的时候，全科/家庭医生把病人refer到专科医师那里，接受更专业、更精深同时成本也更高的医疗服务。

所以，之前见别的网友说加拿大的“专科医院把全部的压力都推给家庭医生”了，其实是不太理解这边的医疗体系，在整个过程中，全科/家庭医生和专科医生各有分工，是合作伙伴而不是相互推诿的竞争对手。而且，从更能体现“压力”的工作时间来看，家庭医生一般都是朝九晚六还有相当的弹性，而很多在医院里的专科医生除了需要值夜班和做科研（部分）以外，平时的工作时间也并不比全科医生少，所以整体工作时间会更长一些²，从下图²能看出来。

庞大的、复杂的医疗系统的设计、建立、维持和调整，本身就耗费了无数人的绝大心力，可惜世界是不完美的，尤其是以人性的复杂性作为注脚的话，任何系统都会far from perfect。

加拿大医疗体系的设计，初衷是兼顾公平，兼顾公平的方式之一是，在基本的、必需的医疗上全民免费，但是，免费的医疗服务也tend to被滥用（不一定是有意）。从最overcrowding的医院急诊室来看，根据CIHI的报告³，加拿大人比很多其他国家的人都更频繁地访问急诊室，根据2013年的一个报告，41%的加拿大成年人在过去2年中访问过急诊室，这比其他受访的所有（11个）国家都高（29%），47%的在急诊室寻求治疗的加拿大人只是因为他们没有约上自己的全科/家庭医生。让人啼笑皆非的是，因为加拿大的急诊室是根据CTAS评分来评估病人病情的严重程度，据此来排序进一步见医生的诊疗，如果病情轻的话，即使病人先到急诊室排队，也会不断被后来的病情重的病人“插队”，所以“排队时间特别长”，最终最受影响的是反而是这些病情轻的、本不该去急诊室的病人。而且，因为这些病人病情轻，排到后三言两语就会被打发，所以即使这些轻病人不去急诊室，对改善急诊室的flow和减少等候时间帮助并不大³，所以也没有必要对他们过多的求全备责。

值得一提的是，即使面临极大的财政压力，加拿大政府讨论改善急诊室overcrowding的方案是增加全科医生数量、鼓励全科医生工作时间的错峰、增加一些替急诊室分担病流的替代医疗机构诸如此类，没有半点对 “浪费”急诊室资源的非急症病人的惩罚、财务（报销）限制，这其实很加拿大。

加拿大政府苦苦支撑的硬币的另一面是提供医疗服务的医生群体。加拿大政府在控制医疗成本上花了很多功夫，除了尽量提供条件、引导病人以外，针对医生群体也有很多考量。比如：

• 以前完全“按医疗服务收费”的时候，慢慢地出现一部分病人极多的家庭医生，病人多到五分钟得看完一个病人，一天看很多病例。
• 政府招架不住，同时，也想保证医疗质量，就强制要求每个病人必须15分钟以上，而且迫于财政压力暂停或者减少医生的涨薪。然后，有（一小部分）不太professional的医生就跟病人说，对不起，你一次就诊只能问一个病的问题，其他的只能再挂号。
• 后来，政府就开始增加别的补充报酬方式，可以根据医生签约自己所在区域的家庭数来支付，签约越多，支付越多，有（一小部分）医生病人扎堆（例如华人同胞喜欢扎堆到会说普通话的医生那里），就只好尽量多地签约家庭，但是，如果他们没有capacity有效地服务那么多家庭，就会导致每个病人打电话预约的时候，可能要排到几天后，有些病人等不及最后就walk in了。

虽然加拿大政府一方面“锱铢必较”，但是另一方面却又“不惜千金”，这次新冠肺炎让大家都耳熟能详的ECMO治疗，在加拿大的治疗费用是一两千加币一天，如果加上ICU的其他费用，至少数千加币一天，但是用在有严重的心脏先天畸形的婴儿身上，不计成本。

• 为什么这个要特地提一下？因为，很多不幸的婴儿有严重的心脏先天畸形都是因为父母糟糕的生活习惯（例如吸毒、孕期酗酒之类），这样的家庭往往维持生计都不容易，更别说支付医疗费用了。
• 那为什么他们产检出来小孩有严重畸形的时候还选择生下来呢？因为他们知道加拿大政府是会无条件支持他们的。
• 那这类有严重畸形的婴儿在中国会怎样？1，如果被产检查出来，一般就引产了；2，如果漏过产检，生下来，大部分都会被家庭“放弃”。

所以，“锱铢必较”是因为控制成本的话，“不惜千金”是因为选择，加拿大的选择。

加拿大政府是为了自己的选择付出代价的，这也是大家（不止华人同胞）诟病最多的：医院人满为患，非急症、非重病等候时间长。在言论自由下，这也是被很多机构直言不讳地批评的，我翻了翻一些相关的分析文章，大概原因如下：

1. 自九十年代初的削减医疗经费开始，加拿大的人均acute care（一般指医院，和long term care之类的相对）病床数迅速地从1990年的每1000人4张病床，降低到2013年的每1000人2.1张⁴，在世界经合组织OECD的27个国家排第26位⁵。与之相对应，加拿大病人的等候时间在这些国家里也是垫底的⁵。
2. 和其他大多数国家（包括瑞士和德国）相比，加拿大一直坚持在医院这样的医疗主体不允许私营资本进入⁵，没有给更有power的群体更多的选择，也能顺便替公立医院减减负。
3. 不让病人copay（一部分自掏腰包）⁵，这点确实容易让人“肆意”消耗医疗资源。

因为批评的声音越来越大，政府在财政上腾挪的空间又越来越小，估计一定范围的调整不可避免。而加拿大政府在已经捉襟见肘的同时，还苦苦坚持自己的理念，让我今天好奇去www.canada.ca，当我看到：The basics, however, remain the same--universal coverage for medically necessary health care services provided on the basis of need, rather than the ability to pay （但是，基本原则保持不变，即根据需求而非支付能力提供的、全民覆盖的、医疗上必需的医疗服务）的时候，热泪盈眶。

【原创】我眼里的加拿大医疗系统1-“免费医疗”

https://blog.wenxuecity.com/myblog/77510/202008/11309.html

引文：

1. Unnecessary Care in Canada, Choosing Wisely Canada, The Canadian Institute for Health Information (CIHI), April 2017, https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/choosing-wisely-baseline-report-en-web.pdf
2. Average hours worked per week by physicians in Canada from in 2017, by gender and broad specialty, https://www.statista.com/statistics/858561/physicians-average-working-hours-per-week-in-canada-by-gender-and-specialty/
3. Sources of Potentially Avoidable Emergency Department Visits, The Canadian Institute for Health Information (CIHI), November 2014, https://secure.cihi.ca/free_products/ED_Report_ForWeb_EN_Final.pdf
4. Emergency room overcrowding: causes and cures, June15, 2017, https://healthydebate.ca/2017/06/topic/emergency-room-overcrowding
5. Three reasons why our hospitals are overcrowded, Bacchus Barua, Associate Director, Health Policy Studies, Fraser Institute, https://www.fraserinstitute.org/article/three-reasons-why-our-hospitals-are-overcrowded