医疗反腐的下一步，是什么？

一场 " 全领域、全链条、全覆盖 " 的医疗反腐正在全国展开。

今年以来，全国公开通报被查的医院负责人已超过 170 余人，多地公布专项举报方式，多个三甲医院发文要求医生上报五年来的讲课费、学术会议费用等。

8 月 15 日，国家卫生健康委在新闻发布会上谈到，此次集中整治的内容重点，主要在于医药领域行政管理部门以权寻租；医疗卫生机构内 " 关键少数 " 和关键岗位，以及药品、器械、耗材等方面的 " 带金销售 "；接受医药领域行政部门管理指导的社会组织利用工作便利牟取利益等方面。

" 这次的医疗反腐力度非常大，涉及面非常广，但如果不动医疗体制中根源性、系统性的问题，和以前不会有根本的区别。"

近日，长期关注医疗改革领域的上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长、原中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南在专访中告诉时代周报记者。



图源：受访者提供

医疗反腐并非新话题。作为医疗行业的长期隐症，药品采购配送、设备采购、耗材供应等，都是医疗腐败的主要 " 病理 "。从长远和根本来看，医疗反腐也意味着医院创收机制等体制机制改革。

根据国家卫健委数据，2021 年，全国二级公立中医医院医疗服务收入 ( 不含药品、耗材、检查检验收入 ) 占医疗收入比例为 33.24%，较 2020 年有所提升；重点监控高值医用耗材收入占比 36.53%，较 2020 年下降 1.16 个百分点，仍高于医疗服务收入占比。

" 我们的医疗服务中，医药是不分家。很多国家的做法是，医疗机构只解决住院病人的用药，门诊和出院病人的用药由独立的第三方药房来配药。这样从根本上切断了医药之间的利益链，或许会是系统性改革的其中一个着手点。" 蔡江南谈到。

医疗服务定价是改革的一大抓手

时代周报：这次医疗反腐的力度非常大，多部门联合也体现了中央对此的重视。从目前来看，你认为这场反腐的核心在于解决什么问题？

蔡江南：我国在各个领域的反腐已经进行了较长时间，医疗腐败存在的时间长、范围广、涉及面大。随着医疗健康行业在国民经济领域地位愈发重要，医疗反腐也被提上日程。

反腐的本质目的在于，使老百姓的医疗健康需求得到合理满足，同时也使医疗健康行业能有健康、正常的发展。但从长期来看，医疗反腐是否只是 " 一阵风 "，还是要看能否从系统上、体制上去解决医疗中的根源性问题。

时代周报：医疗反腐会存在一些困难或者堵点吗？反腐短期内肯定会存在一些阵痛，比如医院人心惶惶、病人担心找不到专家开刀、医药代表工作停滞等，如何理解这些问题？如何避免或尽可能减少由此产生的问题吗？

蔡江南：我认为，反腐中应该尽可能明确它的程序、步骤、范围等，有明确的文件或法律可依，不然可能就会矫枉过正，或出现 " 眉毛胡子一把抓 " 的现象。

一个比较具体、清晰、可操作的规则，或许能减少它带来的不利影响。

日前，国家卫健委对于学术会议有了一个说明，即按照国家有关规定，规范开展的学术会议和正常医学活动是要大力支持、积极鼓励的，需要整治的是那些无中生有、编造虚假学术会议的名头，进行违法违规利益输送的不法行为。

我也希望能有更多类似这种的、更细的规则出现。



图源：图虫创意

时代周报：有观点认为，医疗腐败跟医院创收就是连在一起，你对此怎么看？打破医疗腐败链条，是否意味着从根本改变医院创收的机制？

蔡江南：我认为医疗腐败的主要问题不在于创收。其实任何行业都要有收入，关键在于这个收入是否合理合法合规，因此制度上的设计是尤为关键的。

医疗行业核心的问题在于，过多的行政干预违背了医疗行业本身的发展规律，这导致行政干预带来的不良影响，就只能通过一种不合规、不合法的方式得到补偿。

长期以来，医疗服务定价中，我们采取了行政化的定价制度，即由政府的某个部门进行定价，但这种定价方式一定程度上忽略了成本和市场供需关系。我们医疗服务的价格被长期人为地压低，结果导致医疗机构和医务人员无法通过自己的劳动获得合理的补偿，从而通过不合规、不合法的方式来获得补偿。

另一方面，我们如今绝大部分的医疗服务都纳入了公立的医疗体系，而有限的政府财政又导致难以真正按照公共医疗体系的需要来做。如今的财政补偿对于公立医院还不够到位的，医疗机构需要通过市场自己来创收。

我认为，可以把一部分的公共医疗机构转换成非营利性医疗机构来运营，使其能获得市场收入，又能在法律和制度下寻求合理收入。

时代周报：医疗是民生之需，公益性是所有医院必备的属性，这是否与市场化有所相悖？你是如何看待这种观点的？如果可以探索医疗机构市场化，从哪个层面着手会比较合适？

蔡江南：医疗服务当然具有民生、公益属性，这一点不容置疑。问题是，怎么才能更好地实现民生、公益的效果？医疗服务中要有一部分用于保证人们获得基本医疗，但完全靠压抑医疗服务价格来实现，这点我是不认同的。我认为可以通过保险等手段，来实现低收入群体的兜底医疗。此外，疫苗这类准公共产品，政府可以补贴甚至买单。

世界各国的经验，其实是把基层医疗交给市场去做。中国长期形成的观念是认为，基层全科医疗养不活自己，需要政府的保护，但根本原因还是定价不合理。反而是国内的一些大型三甲医院，要投入大量资金买设备、盖房子，承担着教学、科研等培养医生工作，因此需要一定的外部支持。

此外，多点执业也是一个很好的路径。一些好的基层专科医生自己开诊所，同时与大医院签约，需要做手术了，就可以到大医院去，利用其设备、手术室行医。青岛、深圳等在这方面做得都不错，例如青岛因为改革比较早，已经进行了十多年，基层医疗很大部分都是由非公立医疗提供，老百姓也很信任。

提高医疗人员阳光收入是当务之急

时代周报：你刚刚强调，医疗反腐要看是否从系统上、体制上解决问题。你认为，目前医疗系统里最大的问题是什么？若要从体制机制上解决问题，有什么建议吗？

蔡江南：要从根本的制度上解决问题，我们需要认识到医疗服务领域中的客观规律到底是什么，要按规律来办事。

医疗中的核心资源是医务人员，人才是最重要、最宝贵的。而医疗人才需要长时间的培养学习，甚至终身学习，那么医疗人才就更需要得到合理的补偿、合理的支付，才能使行业能够有更好的发展。因此，提高医疗服务人员的阳光收入，我认为是当务之急。

除了医疗服务定价、医疗服务提供，医药分家也是系统性改革可以入手的部分。

我们的医疗服务中，医药是不分家的，一个利益方既提供服务，又提供耗材，这使利用 " 以药养医 "" 以耗材养医 " 来弥补收入，在制度上有了可能性。历史上，有很多国家，特别是东亚的国家都有医药不分家的情况，很多国家也都经过了改革，做到医药分家。

很多国家的做法是，医疗机构只解决住院病人的用药，仅在医院中提供，门诊和出院病人的用药由独立的第三方药房来配药。这样医疗机构就不能通过卖药来获得利益，从根本上切断了医、药之间的利益链。

时代周报：三明医改是全国医疗改革的一个缩影，官方也表示它的经验值得各地因地制宜借鉴。我们注意到，福建三明医改是因为当时医保资金出现缺口，所以启动试点，最初的精力也是放在 " 整治以赚钱为中心 " 上，采取的主要措施是整治回扣和不正确的医疗行为。三明医改和这次全国范围的医疗反腐思路是一样的吗？

蔡江南：三明医改中带有一般普遍性的内容，是可以学习借鉴的。比如三明医改的核心，在于回归医疗的本质，做法在于挤压药品流通、耗材流通中的水分，同时对医院领导层、医务人员的收入有了合理的调整，大幅提高了医务人员的收入。

目前，全国各地通过药品大量采购招标，确实把药品价格在流通中的水分挤出来相当一部分，但通过什么样的方式使医务人员的收入得到合理补偿，这个问题还没有得到真正的解决。三明医改也有相当一部分是针对它个体的具体情况，不能简单地照搬。

时代周报：医疗反腐被认为是医疗改革的先行措施，你认为在反腐之后的下一步是什么？

蔡江南：目前的医疗反腐，主要是厘清医疗机构在医务人员和企业两个角色之间的关系，而医疗市场运营还有另一组角色关系，就是政府管理机构、社会性的机构和协会。

具体下一步是什么，就要看顶层设计了。如果只是把反腐作为一时一事的短期行为，到了一定时间之后可能会出现反弹。如果能从系统上、制度上来解决问题，包括医疗服务的定价制度、医疗机构的管理体制、医药分家等方面，那就能够成为一个可持续的效果，来杜绝医疗当中的腐败。