上个星期去监考实习生口试。口试在美国是Step 2 的一部分，通过口试才能实习。

微侃医林 12：监考口试

发表于 2018 年 12 月 20 日 由 清衣江

上个星期去监考实习生口试。

口试在美国是Step 2 的一部分，通过口试才能实习。考生面对模拟病人，问病史查体开化验图像。美国医学生，和国外的医学毕业生都得考。美国医学生几乎100%通过，有人认为没必要考。应付美国的口试容易。买一本准备口试的书，把书中20几个病例背熟，就可以通过。

加拿大的口试，叫客观结构性临床考试（Objective structured clinical examination OSCE)，没有美国那么标准化。因为加拿大人少钱少，无法花那么多人力设计试题，审查试题。 考试内容海阔天空，试题五花八门, 不少时候不标准。没办法读完一本备考书，就雄赳赳上考场。

这天下午考36个实习生，分两批。每批分3组。一组6个实习生，轮流转6个房间（Station)，每个房间一个病例。每个监考者只负责一个Station。考生问答1 5分钟，监考总结2分钟，打分写评语2分钟。定时提醒，时间一到，就来下一个。

我这个station的病例：

病人、女、28 岁，最近诊断出系统性红斑狼疮。胸痛两天，深呼吸加重疼痛，呼吸困难。没有下肢红肿热痛。没有血栓栓塞史。在服用避孕药。没有家族血栓栓塞史。体检：呼吸22 次/分，心率 108 次，下肢没有水肿。D 二聚体正常。

考试过程要求实习生：

1. 简述病史体检化验：要求简洁，有条理，包括相关信息。
2. 鉴别诊断：包括肺动脉栓塞、心包炎、肺炎、胸膜炎、骨骼肌肉病变、心肌梗塞和心内膜炎。
不能漏掉肺动脉栓塞，否则不及格。要点是这个病人肺动脉栓塞的可能性，至少是中等以上。虽然D二聚体阴性，也不能排除肺动脉栓塞。
3. 病史：内容必须包括：
胸痛位置，疼痛性质，诱发因素，放射，加重因素，缓解因素，是否影响功能。
呼吸困难。
伴随症状：发烧，发冷，颤抖，咳嗽，咳痰，咳血，上呼吸道感染症状，下肢有什么症状。
血栓栓塞危险因素：是否作手术、坐飞机、外伤、癌症或者卧床不动。
怀孕史：是否习惯性流产、不孕、最后一次月经。
其它过去史。
药物史：必须问到避孕药。
个人史：
家族史：是否有血栓栓塞史，突然死亡史。
4. 体检：
生命体征，毫无疑问。
呼吸系统：是否发绀，是否使用附属肌肉呼吸，听诊叩诊。是否有胸膜摩擦音。
心血管系统：颈静脉是否扩张、心音、杂音、心包膜摩擦音、四肢脉搏。
下肢：是否有红肿热痛，分别测量双下肢周长。有没有静脉扩张
皮肤肌肉；有没有出血点，瘀斑，有没有 Janeway lesions, Osler’s nodes。
后两者是心内膜炎的特征。
5. 实验室检查：
血气分析、血常规、电解质、心肌酶、肌酐激酶、血凝指标（PT, INR, PTT)、与红斑狼疮有关的血凝指标（Antiphospholipid antibodies，lupus anticoagulant)、妊娠化验、心电图、胸片。
CT 肺动脉造影，漏掉这个不及格。
必须懂得判断肺动脉栓塞可能性的Wells criteria。
6. 组织技巧。

这道题相对简单，线索清清楚楚。分析一下。
首先，病人胸痛两天，深呼吸加重。这种胸痛叫胸膜性胸痛（Pleuritic Chest pain)。意味着心包膜，或者胸膜炎症。可能影响胸膜心包膜的疾病有肺动脉栓塞、肺炎，胸膜炎、心包炎。软组织炎也有可能。心肌梗塞有可能，但不是心肌梗塞的典型症状。还有心内膜炎，因为心内膜炎的栓塞，细菌块，也可能流出心脏，沉积在肺部表面。我认为这个太偏。

这么多鉴别诊断，哪一个可能性最大？病人最近诊断系统性红斑狼疮，又在服避孕药。这两个都升高血液凝固性。因此肺动脉栓塞，是头号鉴别诊断。

判断肺动脉栓塞可能性的评估标准是Wells criteria。

病人胸膜性胸痛，没有其它原因可以解释，得3.5分。病人心率超过100，得1.5分。病人至少4.5分，肺动脉栓塞可能性中等。如果加上避孕药和系统性红斑狼疮（不包括在 Wells Criteria 内），可能性更大。病人心电图正常，心包炎可能性不大。没有发烧发冷颤抖，咳嗽咳痰，肺炎可能性不大。软组织炎症，局部没有压痛，也不像。心内膜炎，我认为没有多大必要问。

实习生问病史查体开实验室检查，应该以这些鉴别诊断为基础。

大部分实习生，都知道要排除肺动脉栓塞。只有一个没有。她认为 D二聚体正常，下肢没有水肿，肺动脉栓塞可能性很小。她的分析也有道理。但是这个病人有两个肺动脉栓塞的危险因素，加上典型的胸膜性心痛。不能不排除肺动脉栓塞。提醒了她一下。她回过神来，终于说要做CT。

此外实习生应该知道，肺动脉栓塞可能性中等以上，D二聚体没有用。应该直接作CT肺动脉造影。只有一个实习生这么回答。

Wells criteria，几乎没有一个实习生能够完整回答。大部分只知道一点大概。

对监考者没有明确指示，什么回答了得多少分，什么没有回答扣多少分。唯一明确的是，如果没有想到肺动脉栓塞，没有想到CT 肺血管造影，就不能通过（Catastrophe) 。

我自己认为，至少应该想到肺动脉栓塞、心包炎和肺炎。只要病史问了胸痛有关的问题，怀孕史，流产史，血栓栓塞危险因素。查体想到胸膜，心包膜摩擦音。化验图像要想到血凝有关的检查，CT肺动脉造影。就可以通过。

6个实习生全部通过。分数都是平均分。只有一个高一点，因为他首先就想到： D 二聚体虽然正常，仍然需要排除肺动脉栓塞。

群友 1：为什么平均分？
清医：我不认为他们特别突出，但是也没有漏掉重要的问题。我自己恨这些考试。我考试向来很差。

事后我想到这个考试。首先，这种考试还是必要的。让医学生，实习生一看到几个典型的症状体征，就想到一系列有关的鉴别诊断。思维广，不会漏掉严重疾病。但这种考试，也是过度诊断，过度治疗的原因之一。一有点什么症状，马上就想到一长串鉴别诊断。随之就是一长串检查，很多检查实际上没有必要。

这种医学教育，强调的是不要漏掉任何可能的疾病。但是忽略了注意重点，忽略如何分析每个鉴别诊断的可能性究竟有多大。实际行医中，不是这么下大包围。上面这个病人，病史查体实际上就可以排除其它疾病，最后就是排除肺动脉栓塞就行。

所有跟帖： 

• 好奇怪你为什么总是贴别人说过的话和别人的帖呢？你应该注明转贴 -youzhuang- ♀ (0 bytes) () 12/22/2018 postreply 18:23:35