金笔：可能有些乱码，但网页的连接在这里：http://journal.shouxi.net/html/qikan/yykxzh/zgxyx/20062221/wsfwpj/20080831084215813_289251.html 我用红笔勾画出1999年中国青海有一例小儿麻痹症发生，但在这前后好多年中国都没有该病发生了。
原文如下：
脊髓灰质炎又称“小儿麻痹症”，是一种由病毒引起的传染性疾? Ｋ?芮窒?魏文炅淙巳海??饕??岁以下的儿童（占所有病例的50%），造成肢体不可逆的麻痹甚至死亡。20世纪40～50年代，工业化国家大规模的脊髓灰质炎流行，每年造成数千儿童麻痹，一度引起恐慌。50年代末60年代初，有效的疫苗应用之后不久，脊髓灰质炎得到了控制。脊髓灰质炎作为一个重要的卫生问题为发展中国家所认识，经历了稍长的时间。20世纪70年代进行的“跛行调查”揭示出这种疾病在发展中国家也经常发生，每年造成几千名儿童肢体麻痹。因此，70年代的脊髓灰质炎疫苗（OPV）常规免疫规划（国家EPI）的一部分被推广到全世界，帮助许多发展中国家控制这种疾? ＝裉欤?庵旨膊∫丫?谌?澜绲拇蟛糠值厍?幌?稹ＪＯ轮饕?厍?涎呛腿龉??鼙叩姆侵薰?遥?源嬖诩够乙安《镜牧餍谢虼?ァ?
1 全球脊髓灰质炎病例分布
1988年以前，脊髓灰质炎在五大洲广泛地流行，平均每年发病接近50 000例，其中1981年超过了60 000例。自WHO发起全球消灭脊髓灰质炎行动至今的十多年里，脊髓灰质炎病例已下降了95%以上，从35 000例降至1999年报告的大约7 000例；到2000年，这一数字降至2 610例，比上年下降了63.5%。发生脊髓灰质炎的国家从125个降至30个，集中于部分撒哈拉周边非洲国家和印度次大陆［1］。而美国、西太地区、欧洲地区分别在1994年、2000年和2001年完成无脊髓灰质炎证实报告。1996～2000年，全球共报告脊髓灰质炎病例25 359例，其中野毒株病例6 077例。
1996年，全球报告脊髓灰质炎病例4 074例，其中野毒株病例392例。主要分布于非洲、东地中海和东南亚3个地区，占90.43%。欧洲地区和西太地区分别报告近200例。自1997年以后，随着急性迟缓性麻痹（AFP）检测质量不断提高，所报告的病例总数和野毒株病例数逐渐上升。1999年，全球报告脊髓灰质炎病例7 141例，野毒株病例1 887例。2000年全球报告脊髓灰质炎病例2 610例，野毒株病例663例，分别比1999年下降了63.5%、64.9%。这是自1996年以来首次大幅度下降［2］。2000年报告脊髓灰质炎病例和野毒株病例集中于非洲地区、东地中海和东南亚地区。
非洲地区报告脊髓灰质炎病例1 566例，占报告总数的60%；但由于合格粪便标本采集率仅为53%，证实脊髓灰质炎野毒株病例数只有144例，占报告野毒株病例总数的21.7%。非洲地区有17个国家报告了脊髓灰质炎病例，13个国家报告了野毒株病例。非洲地区将是今后几年的重点和难点的地区，必须在开展大规模免疫活动的同时，提高监测质量［3，4］。
报告病例数下降幅度最大的是东南亚地区。2000年报告病例593例，比1999年下降了82.4%；证实野毒株病例271例，比1999年下降了76.7%；AFP病例报告率达到1.73/10万，合格粪便标本采集率为82.0%。6个国家报告了脊髓灰质炎病例，4个国家报告了野毒株病例。大多数病例集中于印度，共报告脊髓灰质炎264例，全部证实为野毒株病例，占报告脊髓灰质炎病例总数的44.5%，野毒株病例总数的97.4%；分别比1999年下降了90.6%、76.6%［1］。
在这一人口稠密的地区取得如此进展，得益于近几年开展大规模的免疫活动，并对全球消灭脊髓灰质炎进程起了重要影响。
东地中海地区2000年报告脊髓灰质炎病例439例，证实野毒株病例248例。分别比1999年下降了52%、48%；合格粪便采集率为67%。有7个国家报告了脊髓灰质炎病例和野毒株病例，其中大部分集中于巴基斯坦和阿富汗。巴基斯坦报告167例脊髓灰质炎，全部证实为野毒株病例，分别占报告脊髓灰质炎病例数和野毒株病例数的38%、67%。阿富汗报告111例脊髓灰质炎，25例野毒株病例，合格粪便标本采集率仅为40%。索马里报告84例脊髓灰质炎，43例为野毒株病例［1，5］。
2 消灭脊髓灰质炎的目标及策略
1988年5月，在日内瓦年会上，WHO决心2000年在全世界消灭脊髓灰质炎，包括阻断发病和在全世界消灭引起这种疾病的脊髓灰质炎病毒。
全球消灭脊髓灰质炎策略分4部分：高水平的OPV常规免疫覆盖率；国家强化免疫日活动；有效的急性弛缓性麻痹（AFP）和脊髓灰质炎野病毒监测；“扫荡式”免疫活动。
脊髓灰质炎是为数不多的几种能被消灭的疾病之一。因为脊髓灰质炎只侵犯人，没有动物宿主；有廉价有效的疫苗；终身免疫；无慢性携带者；病毒在外环境中只能存活很短时间。
脊髓灰质炎消灭策略基于这样一个前提：如果通过免疫使之失去人类宿主，脊髓灰质炎病毒将会灭绝。这种策略类似于1977年消灭天花时所用的策略。
3 消灭脊髓灰质炎策略执行情况
3.1 OPV常规免疫
确保1岁内儿童3剂次OPV常规免疫高水平的覆盖率，是消灭脊髓灰质炎策略的基? Ｋ淙坏タ砍９婷庖卟荒芟??蛳?鹫庵旨膊。??吒哺锹誓芙档图顾杌抑恃椎姆⒉÷剩?⑹瓜?鸺顾杌抑恃壮晌?赡堋?HO通过它的扩大免疫规划（EPI），确定了一个全球性的目标：到2000年针对6种疾病的免疫覆盖率至少达到90%。这6种疾病是白喉、破伤风、百日咳、肺结核、麻疹和脊髓灰质炎。在1997年，82%的儿童得到了全程免疫，比1988年消灭脊髓灰质炎行动启动时间增长了22%。1980～1999年全球儿童脊髓灰质炎疫苗全程接种率由1980年的18%上升至1990年的84%，增长了3.67倍，此后一直维持在80%左右［1］。
1998年全球分区儿童脊髓灰质炎疫苗接种率，西太地区接种率最高，为93%；非洲地区接种率最低，仅为48%。全球平均接种率为74%［1］。作为10亿人口的大国，中国自1990～1996年逐步实现了以? ⑾亍⑾缥?ノ坏亩???堂庖呓又致蚀锏?5%的目标；到2000年，接种率达90%以上，为西太地区达到和保持高水平的接种率作出了应有的贡献［1］。
当脊髓灰质炎在全球被消灭后，针对脊髓灰质炎的免疫就不再需要了。而在此之前，一些已经实现脊髓灰质炎消除的区域和地区，诸如美洲地区、西太地区，必须继续保持高水平的免疫覆盖率，以防止由于从其他国家输入脊髓灰质炎病毒导致的死灰复燃。输入性病毒可通过国际旅游者、战乱冲突地区的移民，或者一些拒绝常规免疫的小团体传入国内。
3.2 国家免疫活动
消灭脊髓灰质炎策略的第二部分为大规模的免疫活动，即所谓的“国家免疫日（NIDs）”。这种活动是对常规免疫的补充，而非取代。目的是通过给予每一个5岁以下儿童2剂OPV（不论其以前的免疫情况），阻断脊髓灰质炎病毒的循环。
此计划是为了发现零剂次和非全程免疫的儿童，并增强已经获得免疫儿童的免疫力，使易感年龄组的每一个儿童同时得到保护，从而使脊髓灰质炎病毒即刻失去生存的温床。NIDs一般进行两轮，间隔1个月。因为OPV接种方便，可征集大量的志愿者担当接种员。在印度的一次NIDs活动中，安排了200万志愿者，在1天内对1.3亿名儿童进行了免疫［6］。
为了消灭脊髓灰质炎，需要开展3～5年NIDs活动，但在一些国家需要更长的时间，特别是常规免疫覆盖率较低的国家。NIDs活动通常在凉爽、干燥的季节进行，因为这时间的后勤供应较容易，对OPV的免疫反应较好，而且减少了对热敏感的OPV可能的损害。
1997年，大约4.5亿5岁以下的儿童（相当于全世界5岁以下儿童的2/3）在NIDs活动中得到了免疫。在经历了1989～1990年超过10 000例的脊髓灰质炎流行后，中国于1993～1994年开展了第一次全国强化免疫日活动，在两天的时间里使8 200万儿童得到了免疫。之后每年都开展了全国强化免疫活动，到1999年开展了5次10轮，约1.6亿儿童得到了免疫［7］。全世界大约有20亿儿童在过去5年的NIDs活动中得到了免疫。
3.3 AFP及脊髓灰质炎野病毒监测
3.3.1 建立网络监测系统 监测系统是巩固脊髓灰质炎消灭行动的信息网。没有这个监测体系，就无法确知脊髓灰质炎野病毒循环的地点和程度，也无法证实脊髓灰质炎被消灭。高效率的脊髓灰质炎监测系统需要一支由病毒学家、流行病学家、医生和国家免疫规划工作者组成的专家队伍，并配备一个全球性的实验室网络。
医务人员被要求及时地报告15岁以下的每1例急性弛缓性麻痹病例，公共卫生人员定期访视医院和康复中心，以搜索没有报告的AFP病例，使AFP监测系统具有了更多的“主动性”；有必要把报告AFP而非报告脊髓灰质炎的原因向医务人员解释清楚，以便得到他们的充分合作。
WHO强调所有的AFP病例都必须报告。每年的报告病例数将作为一个国家监测脊髓灰质炎能力的指标——即使在那些已经没有脊髓灰质炎发病的国家。监测系统必须敏感到能在每10万个15岁以下儿童中发现1例AFP［15］。WHO与各国政府的合作，已建立了一个超过140个实验室组成的开展病毒学监测网络：国家实验室、地区鉴定实验室和全球专门实验室。2000年AFP监测系统的敏感性比1997年提高了1倍；全球报告AFP病例由1.74万增加到2.87万，报告发病率由0.72/10万升至1.44/10万，粪便标本合格率由63%达到76%［8］。2000年证实脊髓灰质炎病例2 610例，比1999年下降63.5%；证实脊髓灰质炎野毒株病例663例，比1999年下降64.9%。考虑到2000年监测系统已进一步完善，这组数据更具有非同寻常的意义。
3.3.2 明确临床诊断 在脊髓灰质炎病程早期，很难将其与其他形式的急性弛缓性麻痹如格林巴综合征、横断性脊髓灰质炎或者外伤性神经炎区别开来。脊髓灰质炎病毒属于肠道病毒，其他肠道病毒的感染也可引起短暂的一过性的急性弛缓性麻痹。由于早期症状与“真”脊髓灰质炎有相似之处，所有具有急性弛缓性麻痹症状的病人，不论其早期的临床诊断如何，都必须报告并进行病毒学检查，即使医生依据临床表现确信病例为非脊髓灰质炎。
3.3.3 实验室分析确定病人 为了排除脊髓灰质炎，必须采集粪便标本并进行病毒学检查。由于病毒排泄因时而异，因而要求间隔24～48 h采集双份标本进行检查。
采集粪便标本的及时性很重要，因为脊髓灰质炎病毒在受感染个体的粪便中出现的最集中的时期是在麻痹发生最初的2周内。粪便标本必须小心地密封于小瓶中，并立即贮存于4℃～8℃的冰箱或冷藏箱中，准备送往实验室。运输途中不适当的耽搁或长时间的暴露于高温可能杀灭病毒。标本必须在收集之后72 h内送达实验室，否则必须冷冻至-20℃再运输，最好与干冰或冰排一起包装。这个过程被称为“反冷链”。在实验室，病毒学家将标本接种于细胞培养基，如果细胞培养基中有病毒生长，就必须将脊髓灰质炎病毒与其他可能存在的肠道病毒区分开来。单一病毒型的特异性抗体被用于鉴别脊髓灰质炎病毒3种不同的亚型。
如果分离到脊髓灰质炎病毒，下一步就是鉴别其为野病毒株还是疫苗相关病毒。由于口服疫苗脊髓灰质炎由减病毒活疫苗制成，与实验室中的野毒株相似。有几种方法可鉴别：用疫苗株或野毒株的特异性抗体来检测它们表面特性的细微差异（ELISA法）；或用一种特异性“探针”与病毒的基因结合，如果恰好匹配，即可鉴别这种病毒（PCR）。1996～2000年全球共报告AFP病例115 484例，对超过5万份粪便标本进行了脊髓灰质炎病毒学检测，证实脊髓灰质炎病例25 359例，其中野毒株病例6 077例［9］。
在WHO各区域中，美洲地区、西太地区及欧洲地区监测质量较好，非洲地区、东地中海地区检测质量较差。2000年证实，脊髓灰质炎病例和野毒株病例集中于非洲、东地中海及东南亚地区。
3.4 “扫荡式”免疫活动
当很少或无脊髓灰质炎新发病例时，将执行最后的策略，即在已知或可疑仍有病毒循环的高危地区进行挨家逐户的免疫（“扫荡式”）。重点地区包括那些3年前有脊髓灰质炎病例发生或卫生服务可得性差的地区。其他标准如人口过度密集、人口流动性大、卫生状况恶劣，以及常规免疫覆盖率低等。
在秘鲁，自1991年报告最后1例脊髓灰质炎之后，大约有200万儿童在一次“扫荡式”接种活动中得到了免疫。哥伦比亚的“扫荡式”免疫活动是当地最终阻断脊髓灰质炎传播的关键。如果缺乏本地脊髓灰质炎野病毒终止循环的证据，脊髓灰质炎消灭就不能得到证实［10］。
在柬埔寨、越南和老挝所在的湄公河三角洲，1997年5～7月成功地进行了一次针对100万名目标儿童的大规模的“扫荡式”免疫活动。这次活动主要针对WHO西太地区已知的唯一仍有脊髓灰质炎野病毒循环的地区。自1997年3月以来，西太地区再没有发现脊髓灰质炎野病毒［13］。
1999年10月，中国青海发现1例输入性脊髓灰质炎病例之后，在青海和与其临近的地区，以及常规免疫接种率较低的省份开展了大规模的“扫荡式”免疫活动，防止了脊髓灰质炎野病毒的传播。
4 全球消灭脊髓灰质炎行动计划要点
面对一种逐渐消灭的疾病，如何维持政治承诺是一项挑战，而在脊髓灰质炎流行的国家，这种承诺对于支持加快高质量的消灭行动，建立必需的多方支援来说，是迫在眉睫的。一些国家，特别是在非洲大陆，已经停止了国家免疫日活动，尽管监测敏感性仍低于证实标准。其他地区的经验已完全证明这种行为可能危及消灭脊髓灰质炎工作的发展，因为监测不太理想的地区，低水平的脊髓灰质炎传播能在不被觉察的情况下持续3年以上［11］。脊髓灰质炎病毒传播的时间越长，无脊髓灰质炎地区再度感染的危险性越高。
4.1 确保所有儿童都有机会获得免疫
在战乱国家，1999年，联合国秘书长和其他同道在刚果民主共和国为国家免疫日确定“安宁日”的成功，再一次证明了在受战乱影响地区取得成功的可能性。
这些尝试在2001年里得到进一步发展，特别是在阿富汗、安哥拉、民主刚果、塞拉利昂、索马里及苏丹。可利用联合国秘书长、一些联合国机构和其他重要伙伴的力量，以促进和平，并在停火期支持后勤运作［12］。
在所有存在脊髓灰质炎地方性流行国家，“让每一名儿童都获得免疫”这句口号是脊髓灰质炎消灭行动的最后推动力，强调必须覆盖所有儿童并使他们得到疫苗。为达到此目的，所有的免疫活动必须是高质量的，一些活动必须包括逐家逐户的接种策略，以覆盖所有儿童。
4.2 确保足够的财力资源
到2005年将有4.5亿美元的经费缺口，必须迅速地解决，以确保加速策略不被推迟。如果推迟达到目标的日期，用于消灭行动的总费用将每年增加1亿美元。要维持目前的投资水平24～26个月以上也将很困难，特别对于那些需要继续国家免疫日活动以抵御输入性病毒的无脊髓灰质炎国家而言，更加如此［13］。
4.3 加快重点国家的行动
克服困难，确保免疫活动的高质量，是30个仍有脊髓灰质炎地方性流行国家的当务之急，特别是应将各种努力集中于其中的17个国家，有10个国家是全球之所“急”，因为他们面临着特别的挑战，需要好几年的强化行动。这些国家属于两类：
脊髓灰质炎病毒“蓄水池”：由于高密集的人口、低水平的免疫覆盖率和恶劣的卫生状况，这些地方病毒传播特别活跃。属于这类的国家有印度、巴基斯坦、民主刚果、孟加拉国、尼日利亚和埃塞俄比亚。受战乱影响的国家：由于基层组织遭受破坏，这些国家的预防接种和监测活动形势严峻。属于这类的国家有阿富汗、安拉哥、民主刚果、索马里和苏丹。这些国家都已开始加快了免疫行动。民主刚果是一个特例，它面临着两种挑战［12］。
成功消灭脊髓灰质炎的重点——确保在2001～2005年进行几轮高质量的强化免疫，特别是10个重点国家中的9个：阿富汗、安拉哥、孟加拉国、民主刚果、印度、尼日利亚、巴基斯坦、索马里和苏丹。至于第10个重点国家埃塞俄比亚，其当务之急是使监测达到证实标准。
地区性重点国家——在那些全球性重点国家之外，每个WHO区域内都有一些需要从战略上优先考虑的国家，已成为脊髓灰质炎消灭规划进展的关键。在2000年初，7个重点国家是乍得、刚果、朝鲜、伊拉克、利比里亚、尼日尔、塞拉利昂。
4.4 确保高质量的NIDs
在许多国家，为了提高强化免疫活动的质量，阻断脊髓灰质炎的传播，有必要采取综合措施，政府各部门包括军队通力合作，使每一名儿童都得到免疫。尽管现在的免疫覆盖率比以前高，但仍有一些儿童由于欠缺具体计划、社会动员不充分、战乱影响等原因而没有得到免疫。必须努力克服这些障碍，包括提高国家级的技术和管理能力。
4.5 提高和保持高质量的AFP监测
在脊髓灰质炎感染区，为达到证实标准的监测可能造成反应迟缓，特别是在消灭脊髓灰质炎“扫荡”阶段，为识别少量残余的脊髓灰质炎，以便进行针对性地免疫活动来打断最后的传播链，高质量的AFP监测是至关重要的。
4.6 加强实验室网络建设
一旦AFP监测水平达到标准，实验室网络的工作量就会戏剧性地增加，尼日利亚和印度的经历已说明了这一点。两个中等的脊髓灰质炎流行国家（孟加拉国和埃塞俄比亚）的实验室还未得到质量认可。由于这些国家的标本必须在其他实验室进行处理，因而提高这些重点国家处理粪便标本的能力显得尤为重要。朝鲜的实验室认证迫在眉睫。5 脊髓灰质炎消灭行动的实施效果
扶轮国际估计，自从1988年全球行动以来，发展中国家有300万儿童因为得到了免疫而免于瘫痪；数以万计的公共卫生工作者接受了培训，从事病例调查和免疫活动的管理；服务于免疫活动的冷链、运输和通讯系统得到了加强。
全世界大约有20亿儿童在过去5年的国家免疫日活动中得到了免疫，这些活动每年涉及4.5亿儿童（占世界儿童的2/3以上）；2000年有5.5亿儿童接受了免疫，超过了50个国家在国家免疫日活动中给予了维生素A，避免了24万儿童死亡［13］。平均来说，在一个国家，有1/250的人参与了脊髓灰质炎免疫活动。包括148个实验室的监测网络已经建立。
据估计，一旦最终停止免疫活动，脊髓灰质炎的消灭可每年节约15亿美元，节约的资金可用于其他突出的卫生问题。在许多国家，消灭脊髓灰质炎行动通过建立高效的疾病报告监测系统、培训流行病学家和建立全球实验室网络，提高了预防其他疾病的能力。脊髓灰质炎消灭以后，不同种族、性别、民族、经济状况或宗教信仰的所有的儿童，再也不需担心罹患这种致瘫性疾病了［14］。
【参考文献】
［1］ WHO. WHO vaccine preventable diseasea: monitoring system.2000 global summaryl［C］.Geneva:WHO,2000,(32):2?15.
［2］ WHO.Report of the fifth meeting of the global technical consultative group for poliomyelitis eradiccaton［C］.Geneva:World Health Organization,2000.27.
［3］ Anon. Progress towards poliomyelitis eradication.WHO African Region,January 1988?June1999［J］. Wkly Epidemiol Rec,2000,74(25):201?205.
［4］ CDC. Progress toward poliomyelitis eradication.?African Region,1999?March2000［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,49(20):445?449.
［5］ CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,48(46):1057?1071.
［6］ CDC.progress toward poliomyelitis eradication?South?East Asia Region, 1998?1999［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,49(25):568?572.
［7］ Kobayashi Y， Chiba Y,Hikita K, et al.Collaboration between Japan and China towards poliomyelitis eradication［J］. Lancet, 2001,345(8947):455.
［8］ CDC.Developing and expanding contributions of the global laboratory network for poliomyelitis eradication ,1997?1999［J］. MMMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2000,49(8):156?160.
［9］ Global laboratory network for poliomyelitis eradication.1997?1999.Development and expanding contributions［J］.Wkly Epidemiol Rec, 2001,75(9):70?75.
［10］ CDC.Progress toward global poliomyelitis eradication 1997?1998［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,48(20):416?421.
［11］ Karrar ZA,Elhassan AA. Rehabilitation of the expanded programme onimmunization in Sudan following a poliomyelitis outbreak［J］. Bull World Health Organ,2000,76(4):335?341.
［12］ Tangermann R.Eradication of poliomyelitis in countries affected by conflict［J］. Bull World Health Organ,2000,78:330?338.
［13］ WHO .Globd polio eradication initatiative strategic plan 2001?2005［C］. Geneva:WHO,2000
［14］ Tangermann RH,Costales M. Poliomyelitis eradication and its impact on primaryhealth care in the Philippines［J］. J Infect Dis,2000,175(suppl1):272?276.
原文如下：
脊髓灰质炎又称“小儿麻痹症”，是一种由病毒引起的传染性疾? Ｋ?芮窒?魏文炅淙巳海??饕??岁以下的儿童（占所有病例的50%），造成肢体不可逆的麻痹甚至死亡。20世纪40～50年代，工业化国家大规模的脊髓灰质炎流行，每年造成数千儿童麻痹，一度引起恐慌。50年代末60年代初，有效的疫苗应用之后不久，脊髓灰质炎得到了控制。脊髓灰质炎作为一个重要的卫生问题为发展中国家所认识，经历了稍长的时间。20世纪70年代进行的“跛行调查”揭示出这种疾病在发展中国家也经常发生，每年造成几千名儿童肢体麻痹。因此，70年代的脊髓灰质炎疫苗（OPV）常规免疫规划（国家EPI）的一部分被推广到全世界，帮助许多发展中国家控制这种疾? ＝裉欤?庵旨膊∫丫?谌?澜绲拇蟛糠值厍?幌?稹ＪＯ轮饕?厍?涎呛腿龉??鼙叩姆侵薰?遥?源嬖诩够乙安《镜牧餍谢虼?ァ?
1 全球脊髓灰质炎病例分布
1988年以前，脊髓灰质炎在五大洲广泛地流行，平均每年发病接近50 000例，其中1981年超过了60 000例。自WHO发起全球消灭脊髓灰质炎行动至今的十多年里，脊髓灰质炎病例已下降了95%以上，从35 000例降至1999年报告的大约7 000例；到2000年，这一数字降至2 610例，比上年下降了63.5%。发生脊髓灰质炎的国家从125个降至30个，集中于部分撒哈拉周边非洲国家和印度次大陆［1］。而美国、西太地区、欧洲地区分别在1994年、2000年和2001年完成无脊髓灰质炎证实报告。1996～2000年，全球共报告脊髓灰质炎病例25 359例，其中野毒株病例6 077例。
1996年，全球报告脊髓灰质炎病例4 074例，其中野毒株病例392例。主要分布于非洲、东地中海和东南亚3个地区，占90.43%。欧洲地区和西太地区分别报告近200例。自1997年以后，随着急性迟缓性麻痹（AFP）检测质量不断提高，所报告的病例总数和野毒株病例数逐渐上升。1999年，全球报告脊髓灰质炎病例7 141例，野毒株病例1 887例。2000年全球报告脊髓灰质炎病例2 610例，野毒株病例663例，分别比1999年下降了63.5%、64.9%。这是自1996年以来首次大幅度下降［2］。2000年报告脊髓灰质炎病例和野毒株病例集中于非洲地区、东地中海和东南亚地区。
非洲地区报告脊髓灰质炎病例1 566例，占报告总数的60%；但由于合格粪便标本采集率仅为53%，证实脊髓灰质炎野毒株病例数只有144例，占报告野毒株病例总数的21.7%。非洲地区有17个国家报告了脊髓灰质炎病例，13个国家报告了野毒株病例。非洲地区将是今后几年的重点和难点的地区，必须在开展大规模免疫活动的同时，提高监测质量［3，4］。
报告病例数下降幅度最大的是东南亚地区。2000年报告病例593例，比1999年下降了82.4%；证实野毒株病例271例，比1999年下降了76.7%；AFP病例报告率达到1.73/10万，合格粪便标本采集率为82.0%。6个国家报告了脊髓灰质炎病例，4个国家报告了野毒株病例。大多数病例集中于印度，共报告脊髓灰质炎264例，全部证实为野毒株病例，占报告脊髓灰质炎病例总数的44.5%，野毒株病例总数的97.4%；分别比1999年下降了90.6%、76.6%［1］。
在这一人口稠密的地区取得如此进展，得益于近几年开展大规模的免疫活动，并对全球消灭脊髓灰质炎进程起了重要影响。
东地中海地区2000年报告脊髓灰质炎病例439例，证实野毒株病例248例。分别比1999年下降了52%、48%；合格粪便采集率为67%。有7个国家报告了脊髓灰质炎病例和野毒株病例，其中大部分集中于巴基斯坦和阿富汗。巴基斯坦报告167例脊髓灰质炎，全部证实为野毒株病例，分别占报告脊髓灰质炎病例数和野毒株病例数的38%、67%。阿富汗报告111例脊髓灰质炎，25例野毒株病例，合格粪便标本采集率仅为40%。索马里报告84例脊髓灰质炎，43例为野毒株病例［1，5］。
2 消灭脊髓灰质炎的目标及策略
1988年5月，在日内瓦年会上，WHO决心2000年在全世界消灭脊髓灰质炎，包括阻断发病和在全世界消灭引起这种疾病的脊髓灰质炎病毒。
全球消灭脊髓灰质炎策略分4部分：高水平的OPV常规免疫覆盖率；国家强化免疫日活动；有效的急性弛缓性麻痹（AFP）和脊髓灰质炎野病毒监测；“扫荡式”免疫活动。
脊髓灰质炎是为数不多的几种能被消灭的疾病之一。因为脊髓灰质炎只侵犯人，没有动物宿主；有廉价有效的疫苗；终身免疫；无慢性携带者；病毒在外环境中只能存活很短时间。
脊髓灰质炎消灭策略基于这样一个前提：如果通过免疫使之失去人类宿主，脊髓灰质炎病毒将会灭绝。这种策略类似于1977年消灭天花时所用的策略。
3 消灭脊髓灰质炎策略执行情况
3.1 OPV常规免疫
确保1岁内儿童3剂次OPV常规免疫高水平的覆盖率，是消灭脊髓灰质炎策略的基? Ｋ淙坏タ砍９婷庖卟荒芟??蛳?鹫庵旨膊。??吒哺锹誓芙档图顾杌抑恃椎姆⒉÷剩?⑹瓜?鸺顾杌抑恃壮晌?赡堋?HO通过它的扩大免疫规划（EPI），确定了一个全球性的目标：到2000年针对6种疾病的免疫覆盖率至少达到90%。这6种疾病是白喉、破伤风、百日咳、肺结核、麻疹和脊髓灰质炎。在1997年，82%的儿童得到了全程免疫，比1988年消灭脊髓灰质炎行动启动时间增长了22%。1980～1999年全球儿童脊髓灰质炎疫苗全程接种率由1980年的18%上升至1990年的84%，增长了3.67倍，此后一直维持在80%左右［1］。
1998年全球分区儿童脊髓灰质炎疫苗接种率，西太地区接种率最高，为93%；非洲地区接种率最低，仅为48%。全球平均接种率为74%［1］。作为10亿人口的大国，中国自1990～1996年逐步实现了以? ⑾亍⑾缥?ノ坏亩???堂庖呓又致蚀锏?5%的目标；到2000年，接种率达90%以上，为西太地区达到和保持高水平的接种率作出了应有的贡献［1］。
当脊髓灰质炎在全球被消灭后，针对脊髓灰质炎的免疫就不再需要了。而在此之前，一些已经实现脊髓灰质炎消除的区域和地区，诸如美洲地区、西太地区，必须继续保持高水平的免疫覆盖率，以防止由于从其他国家输入脊髓灰质炎病毒导致的死灰复燃。输入性病毒可通过国际旅游者、战乱冲突地区的移民，或者一些拒绝常规免疫的小团体传入国内。
3.2 国家免疫活动
消灭脊髓灰质炎策略的第二部分为大规模的免疫活动，即所谓的“国家免疫日（NIDs）”。这种活动是对常规免疫的补充，而非取代。目的是通过给予每一个5岁以下儿童2剂OPV（不论其以前的免疫情况），阻断脊髓灰质炎病毒的循环。
此计划是为了发现零剂次和非全程免疫的儿童，并增强已经获得免疫儿童的免疫力，使易感年龄组的每一个儿童同时得到保护，从而使脊髓灰质炎病毒即刻失去生存的温床。NIDs一般进行两轮，间隔1个月。因为OPV接种方便，可征集大量的志愿者担当接种员。在印度的一次NIDs活动中，安排了200万志愿者，在1天内对1.3亿名儿童进行了免疫［6］。
为了消灭脊髓灰质炎，需要开展3～5年NIDs活动，但在一些国家需要更长的时间，特别是常规免疫覆盖率较低的国家。NIDs活动通常在凉爽、干燥的季节进行，因为这时间的后勤供应较容易，对OPV的免疫反应较好，而且减少了对热敏感的OPV可能的损害。
1997年，大约4.5亿5岁以下的儿童（相当于全世界5岁以下儿童的2/3）在NIDs活动中得到了免疫。在经历了1989～1990年超过10 000例的脊髓灰质炎流行后，中国于1993～1994年开展了第一次全国强化免疫日活动，在两天的时间里使8 200万儿童得到了免疫。之后每年都开展了全国强化免疫活动，到1999年开展了5次10轮，约1.6亿儿童得到了免疫［7］。全世界大约有20亿儿童在过去5年的NIDs活动中得到了免疫。
3.3 AFP及脊髓灰质炎野病毒监测
3.3.1 建立网络监测系统 监测系统是巩固脊髓灰质炎消灭行动的信息网。没有这个监测体系，就无法确知脊髓灰质炎野病毒循环的地点和程度，也无法证实脊髓灰质炎被消灭。高效率的脊髓灰质炎监测系统需要一支由病毒学家、流行病学家、医生和国家免疫规划工作者组成的专家队伍，并配备一个全球性的实验室网络。
医务人员被要求及时地报告15岁以下的每1例急性弛缓性麻痹病例，公共卫生人员定期访视医院和康复中心，以搜索没有报告的AFP病例，使AFP监测系统具有了更多的“主动性”；有必要把报告AFP而非报告脊髓灰质炎的原因向医务人员解释清楚，以便得到他们的充分合作。
WHO强调所有的AFP病例都必须报告。每年的报告病例数将作为一个国家监测脊髓灰质炎能力的指标——即使在那些已经没有脊髓灰质炎发病的国家。监测系统必须敏感到能在每10万个15岁以下儿童中发现1例AFP［15］。WHO与各国政府的合作，已建立了一个超过140个实验室组成的开展病毒学监测网络：国家实验室、地区鉴定实验室和全球专门实验室。2000年AFP监测系统的敏感性比1997年提高了1倍；全球报告AFP病例由1.74万增加到2.87万，报告发病率由0.72/10万升至1.44/10万，粪便标本合格率由63%达到76%［8］。2000年证实脊髓灰质炎病例2 610例，比1999年下降63.5%；证实脊髓灰质炎野毒株病例663例，比1999年下降64.9%。考虑到2000年监测系统已进一步完善，这组数据更具有非同寻常的意义。
3.3.2 明确临床诊断 在脊髓灰质炎病程早期，很难将其与其他形式的急性弛缓性麻痹如格林巴综合征、横断性脊髓灰质炎或者外伤性神经炎区别开来。脊髓灰质炎病毒属于肠道病毒，其他肠道病毒的感染也可引起短暂的一过性的急性弛缓性麻痹。由于早期症状与“真”脊髓灰质炎有相似之处，所有具有急性弛缓性麻痹症状的病人，不论其早期的临床诊断如何，都必须报告并进行病毒学检查，即使医生依据临床表现确信病例为非脊髓灰质炎。
3.3.3 实验室分析确定病人 为了排除脊髓灰质炎，必须采集粪便标本并进行病毒学检查。由于病毒排泄因时而异，因而要求间隔24～48 h采集双份标本进行检查。
采集粪便标本的及时性很重要，因为脊髓灰质炎病毒在受感染个体的粪便中出现的最集中的时期是在麻痹发生最初的2周内。粪便标本必须小心地密封于小瓶中，并立即贮存于4℃～8℃的冰箱或冷藏箱中，准备送往实验室。运输途中不适当的耽搁或长时间的暴露于高温可能杀灭病毒。标本必须在收集之后72 h内送达实验室，否则必须冷冻至-20℃再运输，最好与干冰或冰排一起包装。这个过程被称为“反冷链”。在实验室，病毒学家将标本接种于细胞培养基，如果细胞培养基中有病毒生长，就必须将脊髓灰质炎病毒与其他可能存在的肠道病毒区分开来。单一病毒型的特异性抗体被用于鉴别脊髓灰质炎病毒3种不同的亚型。
如果分离到脊髓灰质炎病毒，下一步就是鉴别其为野病毒株还是疫苗相关病毒。由于口服疫苗脊髓灰质炎由减病毒活疫苗制成，与实验室中的野毒株相似。有几种方法可鉴别：用疫苗株或野毒株的特异性抗体来检测它们表面特性的细微差异（ELISA法）；或用一种特异性“探针”与病毒的基因结合，如果恰好匹配，即可鉴别这种病毒（PCR）。1996～2000年全球共报告AFP病例115 484例，对超过5万份粪便标本进行了脊髓灰质炎病毒学检测，证实脊髓灰质炎病例25 359例，其中野毒株病例6 077例［9］。
在WHO各区域中，美洲地区、西太地区及欧洲地区监测质量较好，非洲地区、东地中海地区检测质量较差。2000年证实，脊髓灰质炎病例和野毒株病例集中于非洲、东地中海及东南亚地区。
3.4 “扫荡式”免疫活动
当很少或无脊髓灰质炎新发病例时，将执行最后的策略，即在已知或可疑仍有病毒循环的高危地区进行挨家逐户的免疫（“扫荡式”）。重点地区包括那些3年前有脊髓灰质炎病例发生或卫生服务可得性差的地区。其他标准如人口过度密集、人口流动性大、卫生状况恶劣，以及常规免疫覆盖率低等。
在秘鲁，自1991年报告最后1例脊髓灰质炎之后，大约有200万儿童在一次“扫荡式”接种活动中得到了免疫。哥伦比亚的“扫荡式”免疫活动是当地最终阻断脊髓灰质炎传播的关键。如果缺乏本地脊髓灰质炎野病毒终止循环的证据，脊髓灰质炎消灭就不能得到证实［10］。
在柬埔寨、越南和老挝所在的湄公河三角洲，1997年5～7月成功地进行了一次针对100万名目标儿童的大规模的“扫荡式”免疫活动。这次活动主要针对WHO西太地区已知的唯一仍有脊髓灰质炎野病毒循环的地区。自1997年3月以来，西太地区再没有发现脊髓灰质炎野病毒［13］。
1999年10月，中国青海发现1例输入性脊髓灰质炎病例之后，在青海和与其临近的地区，以及常规免疫接种率较低的省份开展了大规模的“扫荡式”免疫活动，防止了脊髓灰质炎野病毒的传播。
4 全球消灭脊髓灰质炎行动计划要点
面对一种逐渐消灭的疾病，如何维持政治承诺是一项挑战，而在脊髓灰质炎流行的国家，这种承诺对于支持加快高质量的消灭行动，建立必需的多方支援来说，是迫在眉睫的。一些国家，特别是在非洲大陆，已经停止了国家免疫日活动，尽管监测敏感性仍低于证实标准。其他地区的经验已完全证明这种行为可能危及消灭脊髓灰质炎工作的发展，因为监测不太理想的地区，低水平的脊髓灰质炎传播能在不被觉察的情况下持续3年以上［11］。脊髓灰质炎病毒传播的时间越长，无脊髓灰质炎地区再度感染的危险性越高。
4.1 确保所有儿童都有机会获得免疫
在战乱国家，1999年，联合国秘书长和其他同道在刚果民主共和国为国家免疫日确定“安宁日”的成功，再一次证明了在受战乱影响地区取得成功的可能性。
这些尝试在2001年里得到进一步发展，特别是在阿富汗、安哥拉、民主刚果、塞拉利昂、索马里及苏丹。可利用联合国秘书长、一些联合国机构和其他重要伙伴的力量，以促进和平，并在停火期支持后勤运作［12］。
在所有存在脊髓灰质炎地方性流行国家，“让每一名儿童都获得免疫”这句口号是脊髓灰质炎消灭行动的最后推动力，强调必须覆盖所有儿童并使他们得到疫苗。为达到此目的，所有的免疫活动必须是高质量的，一些活动必须包括逐家逐户的接种策略，以覆盖所有儿童。
4.2 确保足够的财力资源
到2005年将有4.5亿美元的经费缺口，必须迅速地解决，以确保加速策略不被推迟。如果推迟达到目标的日期，用于消灭行动的总费用将每年增加1亿美元。要维持目前的投资水平24～26个月以上也将很困难，特别对于那些需要继续国家免疫日活动以抵御输入性病毒的无脊髓灰质炎国家而言，更加如此［13］。
4.3 加快重点国家的行动
克服困难，确保免疫活动的高质量，是30个仍有脊髓灰质炎地方性流行国家的当务之急，特别是应将各种努力集中于其中的17个国家，有10个国家是全球之所“急”，因为他们面临着特别的挑战，需要好几年的强化行动。这些国家属于两类：
脊髓灰质炎病毒“蓄水池”：由于高密集的人口、低水平的免疫覆盖率和恶劣的卫生状况，这些地方病毒传播特别活跃。属于这类的国家有印度、巴基斯坦、民主刚果、孟加拉国、尼日利亚和埃塞俄比亚。受战乱影响的国家：由于基层组织遭受破坏，这些国家的预防接种和监测活动形势严峻。属于这类的国家有阿富汗、安拉哥、民主刚果、索马里和苏丹。这些国家都已开始加快了免疫行动。民主刚果是一个特例，它面临着两种挑战［12］。
成功消灭脊髓灰质炎的重点——确保在2001～2005年进行几轮高质量的强化免疫，特别是10个重点国家中的9个：阿富汗、安拉哥、孟加拉国、民主刚果、印度、尼日利亚、巴基斯坦、索马里和苏丹。至于第10个重点国家埃塞俄比亚，其当务之急是使监测达到证实标准。
地区性重点国家——在那些全球性重点国家之外，每个WHO区域内都有一些需要从战略上优先考虑的国家，已成为脊髓灰质炎消灭规划进展的关键。在2000年初，7个重点国家是乍得、刚果、朝鲜、伊拉克、利比里亚、尼日尔、塞拉利昂。
4.4 确保高质量的NIDs
在许多国家，为了提高强化免疫活动的质量，阻断脊髓灰质炎的传播，有必要采取综合措施，政府各部门包括军队通力合作，使每一名儿童都得到免疫。尽管现在的免疫覆盖率比以前高，但仍有一些儿童由于欠缺具体计划、社会动员不充分、战乱影响等原因而没有得到免疫。必须努力克服这些障碍，包括提高国家级的技术和管理能力。
4.5 提高和保持高质量的AFP监测
在脊髓灰质炎感染区，为达到证实标准的监测可能造成反应迟缓，特别是在消灭脊髓灰质炎“扫荡”阶段，为识别少量残余的脊髓灰质炎，以便进行针对性地免疫活动来打断最后的传播链，高质量的AFP监测是至关重要的。
4.6 加强实验室网络建设
一旦AFP监测水平达到标准，实验室网络的工作量就会戏剧性地增加，尼日利亚和印度的经历已说明了这一点。两个中等的脊髓灰质炎流行国家（孟加拉国和埃塞俄比亚）的实验室还未得到质量认可。由于这些国家的标本必须在其他实验室进行处理，因而提高这些重点国家处理粪便标本的能力显得尤为重要。朝鲜的实验室认证迫在眉睫。5 脊髓灰质炎消灭行动的实施效果
扶轮国际估计，自从1988年全球行动以来，发展中国家有300万儿童因为得到了免疫而免于瘫痪；数以万计的公共卫生工作者接受了培训，从事病例调查和免疫活动的管理；服务于免疫活动的冷链、运输和通讯系统得到了加强。
全世界大约有20亿儿童在过去5年的国家免疫日活动中得到了免疫，这些活动每年涉及4.5亿儿童（占世界儿童的2/3以上）；2000年有5.5亿儿童接受了免疫，超过了50个国家在国家免疫日活动中给予了维生素A，避免了24万儿童死亡［13］。平均来说，在一个国家，有1/250的人参与了脊髓灰质炎免疫活动。包括148个实验室的监测网络已经建立。
据估计，一旦最终停止免疫活动，脊髓灰质炎的消灭可每年节约15亿美元，节约的资金可用于其他突出的卫生问题。在许多国家，消灭脊髓灰质炎行动通过建立高效的疾病报告监测系统、培训流行病学家和建立全球实验室网络，提高了预防其他疾病的能力。脊髓灰质炎消灭以后，不同种族、性别、民族、经济状况或宗教信仰的所有的儿童，再也不需担心罹患这种致瘫性疾病了［14］。
【参考文献】
［1］ WHO. WHO vaccine preventable diseasea: monitoring system.2000 global summaryl［C］.Geneva:WHO,2000,(32):2?15.
［2］ WHO.Report of the fifth meeting of the global technical consultative group for poliomyelitis eradiccaton［C］.Geneva:World Health Organization,2000.27.
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［4］ CDC. Progress toward poliomyelitis eradication.?African Region,1999?March2000［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,49(20):445?449.
［5］ CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,48(46):1057?1071.
［6］ CDC.progress toward poliomyelitis eradication?South?East Asia Region, 1998?1999［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,49(25):568?572.
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［9］ Global laboratory network for poliomyelitis eradication.1997?1999.Development and expanding contributions［J］.Wkly Epidemiol Rec, 2001,75(9):70?75.
［10］ CDC.Progress toward global poliomyelitis eradication 1997?1998［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2000,48(20):416?421.
［11］ Karrar ZA,Elhassan AA. Rehabilitation of the expanded programme onimmunization in Sudan following a poliomyelitis outbreak［J］. Bull World Health Organ,2000,76(4):335?341.
［12］ Tangermann R.Eradication of poliomyelitis in countries affected by conflict［J］. Bull World Health Organ,2000,78:330?338.
［13］ WHO .Globd polio eradication initatiative strategic plan 2001?2005［C］. Geneva:WHO,2000
［14］ Tangermann RH,Costales M. Poliomyelitis eradication and its impact on primaryhealth care in the Philippines［J］. J Infect Dis,2000,175(suppl1):272?276.
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