蒋一民
人类文明5000年
德国医疗体系的启示
蒋一民
与吃饭、穿衣一样，医疗是人的基本需求。谁都知道饥寒交迫、病痛折磨难以忍受。但是，解决医疗问题却比“吃饱穿暖”困难的多。原因是医疗资源有限，而病人的需求近乎“无限”。德国是世界上不多的国家，大部分老百姓对医疗体系满意（58%）或很满意（18%）。医疗结构合理，政府监管到位，医生管理严格，看病方便而且(几乎)不花钱，等等，应该是德国医疗体系广受好评的原因。
1．医疗保险公平
德国国家法律规定，职工年工资在5万7千欧元以下的必须参加“法定医疗保险”，它覆盖德国近百分之九十的人口。法定保险费约占工资的15%，个人和雇主各交50%。收入高于5万7欧元的，可以自由选择法定保险公司，或者私人医疗保险公司（德国私保人口10%）。德国法定医疗保险公司不以赢利为目的，管理费用去5.5%。从某种意义上说，保险公司站在病人立场上，与医疗系统和药品工业“讨价还价”找到利益平衡点的重要机构。
德国政府每年从纳税人的口袋中拿出150亿欧元补贴法定医疗保险公司，但这只占医疗产业3000亿欧元的5%。所以，德国医疗体系不是福利，因为国家并没有拿出多少钱。德国医疗体系本质上是“共产主义”：各进所能，按需分配，人人平等。有钱人多出钱，收入低的少出钱，但把钱都放在一个蓝子里。病人凭医疗保险卡根据需要到蓝子里拿钱。不论你的官职大小、地位高低，一视同仁。
2. 医生管理严格
德国高中毕业生都有资格报名上大学，大学几乎所有专业没有名额限制。但是，医学专业竞争激烈。高中毕业生必须在“德国全国医学院招生办公室” 登记申请，只有成绩最好的百分之十才有希望学医。
德国为了保证不同医学院的教学水平，医学院学生在六年学习期间有三次国家统考。第一次是4个学期后的基础课统考。第二次考第五学期到第10学期的学习内容，笔试3天。第六年实习结束后，按统一标准口试一天。国家考试没有补考，考试没有通过还有两次机会，但要等到第二年。三次都没有过，回家。
“实践比理论重要”是医生职业的特点。医学院毕业虽然拿到“行医许可”，但这只是允许接触病人，不能开处方，不能独立看病，只是在上级医生的“监督”下处理病人。“德国医生管理条列”规定，所有医学院毕业生还必须完成“五年实践计划”：（1）至少在“有资质”的医院中工作三年。（2）在不同的“诊所”工作一到两年。（3）参加一定数量的医学讲座。（4）独立完成相关专业辅助检查、写出检查报告，并达到一定数量。“五年计划”完成后，则有资格申请“专科医生”考试（相当于中国的主治医生）。考试通过才意味着“大功告成”。“新科大夫”有资格申请“诊所许可证”。“许可证”是医生的铁饭碗，不论是自己开诊所还是与别人合作，都能从国家法定保险公司拿到治疗费和检查费。（医学院毕业，但没有拿到“专科医生”头衔的，也允许开“诊所”，但诊疗费、检查费、药费等均由病人自己掏腰包。这类诊所数量非常少，可以忽略不计。）
喜欢在医院工作的，则竞争医院中空出来的“高级医生”岗位。若干年后，高级医生如果想当“主任医生”(也是科主任)，则必须要到别的医院去“应聘”。德国医院从来不在自己的医院内提拔“主任”。位置空出来后，医院在社会上发布“主任医生”招聘广告，广开“才”路。人员流动的好处当然很多，“流水不腐”。当上科主任后，再没有评职称、论文考核等等“干扰”。科里没有副主任，科里的人事权、财权都在科主任一个人手上。当然，医疗质量和科研水平，等等“责任”也压在主任的肩上。
德国医院与毕业生签定的工作合同一般只有三年，最长五年。合同期满后，统统离开医院，把“位子”让给新的毕业生。德国医院除了治疗住院病人和从事科研任务外，还是培养年青医生的重要基地。德国把最好的医院拿出来培养年青人，是极有远见的。
德国医生社会地位高，受人尊敬。2015年德国医疗保险公司完成的民调显示，百分之九十二的德国人信任医生。 “五年实践”期间的工资收入按国家标准发放，4000€/月左右，合同工作时间一般为每周40小时，但每周加班10-20小时也是常事。完成“五年计划”成为专科医生后，德国医生则进入社会上高收入群体。
医学是世界上尖端科研领域之一。因此，德国医生必须“终身学习”。诊所和医院的所有专科医生（不论年龄和职位）每五年要参加250小时的“学习班”，或“学术讲座”，以了解新的学术进展，新的治疗方法，了解各种新的统计数据，更新专业知识。参加学习班是医生的义务，自己挤出时间，费用自理。五年没有完成“250学时”的，扣去“工资”的百分之二十五。不听警告，则吊销“诊所行医执照”。
3． 诊所、医院分工明确
德国医院虽然有门诊部，一个上午一个医生一般只看两三个病人。说“德国医院不看门诊”，不过分。坐落在大街小巷、镇中村头各类诊所是治病的第一选择。德国雇员、职工上班期间外出看病是允许的，路上滑倒还算工伤。看病后或者回来上班，或者病假回家。
德国人看病一般去固定的诊所，先听听家庭医生的看法。家庭医生多为全科或内科医生，看病范围相当于国内的大内科。当病情复杂，需要其它科室医生进一步检查时，病人被转诊。只要医院有的科，社会上也都有对应的诊所：内、外、妇、儿、五官、眼科、骨科、消化、内分泌、神经、肿瘤科，理疗运动科，等等。社会上也有足够的化验室和放射科（CT，核磁共振，等等）提供服务。化验结果和检查报告，以及其它专科诊所的诊断结果都会书面通知家庭医生，或“开出检查单”的诊所。
病人如果“久病成医”，知道应该去哪个专科诊所，当然可以直接上门。无须在家庭医生那里绕一下。德国人看病完全“自由”，你可以选择德国境内的的任何医生。德国医生、医院禁止做广告。保险公司也被禁止向病人推荐医生。所以，绝大部分德国人都在住家或工作地点附近选择诊所。
不幸生了“大病”的病人当然必须送到医院住院治疗。德国这种“诊所负责门诊”,“医院负责住院病人”的医疗体系无疑非常合理。顺应了生病的自然规律，既方便了病人，也提高了治疗效率。根据2015年的统计，德国医生总数37万，其中诊所医生15万。
德国所有医院都有急诊科。除此之外，城市乡村分布一定数量的“急诊中心”，由诊所医生轮流值班。大约每个季度要到“急诊中心”上一到两次夜班，随救护车或直升机出诊也是常事。德国救护车一般10分钟内能到达目的地。
4. 法律基础上的自我管理
国家卫生部通过制定各种法律法规管理监督德国医疗系统。德国涉及医疗的法律有医生法、病人权利法、医疗器械法、医疗辅助人员法（化验）、医疗助理人员法（诊所助理），等等。法律覆盖医疗系统的各个角落。从医生的权益、收入，到医疗事故、医患关系，事无巨细无所不包。
有意思的是，德国医生是“自己管理自己”。德国每一个州都有一个（少数州也有两个）“州医生协会”(Ärzte Kammer)。协会负责人均由医生担任，也由医生选举产生。州卫生部根据“医生协会管理法”以及其它公法“领导”医生协会，即监督。医生协会运行的费用由“医生协会会员费”覆盖。国家不拿钱，这决定了医生协会必须为医生谋利益。
医生最大的利益当然是保证医疗质量。为此，协会为议会起草法律法规，比如职业法规，专科医生培训法规，等。组织考试（专科医生考试，医疗器械操作诊断考试，等），并发放相应的“许可证” （考官是下班后的医生）。 安排专业讲座、进修，监督医疗质量。协会下的质量管理委员会把病人的抱怨转到诊所，要求解释。对某诊所的质量有所怀疑时，也会检查病历是否清晰，处理是否正确，是否有漏诊、过度治疗的嫌疑，等等。协会参与调解医生和病人之间的纠纷，鉴定医疗事故，解释医疗错误，为法院审判提供证据。协会的工作覆盖牙医、心理医生、兽医、药剂师，以及护士的工作范围。协会代表不同专业的医生利益， 支持国家卫生机构工作，但也有组织医生“罢工”的权利（极少发生）。协会定期出版的《医生》杂志，是每个医生的必读刊物。
医生协会下的伦理委员会负责从道德层面上对医疗和医学科研的“边界”作出解释。
另外，在德国医院中工作，由国家发工资的医生（五年实践计划还没有完成,、以及高级医生等）有一个工会性质的组织，“马堡医生联盟”（Der Marburger Bund），有会员11万8千（自愿参加）。它的主要任务是保障医院医生的工作条件和经济利益。记忆中，他们组织过医生“罢工”。
医生的收入无疑是保障德国医疗体系的重要因素。为了保证透明，平衡各方面的利益，法定医疗保险公司与所有医生（包括诊所医生和医院医生）还有一个州一级的协会，“医生-保险公司联合会”（Kassenärztliche Vereinigung）。联合会领导由医生和法定保险公司共同组成。联合会主要任务是从经济层面保证德国医疗系统正常运转，是德国医疗系统的“帐房先生”。法定医疗保险公司的钱是通过联合会转到医院和医生手上的，政府不插手。本质上，德国每个医院，每个诊所医生都与联合会签有合同（集体合同）。合同规定了医生的义务、责任和应该承担的工作，当然也有医生的收入。
医生-保险公司联合会负责“诊所许可证”的审批和发放。鼓励在人口“稀少”地区开诊所，城市一般采取“退休转让”。“联合会”不是权力机构，是自己管理自己的群众组织，所以从制度上杜绝了“权利寻租”。诊所医生退休，空出来的“许可证”转给谁？你放心，有一套公平合理的评选、监督办法。
每年医生-保险公司联合会花在药品上的费用大约350亿欧元。如何保证病人获得有效治疗的同时，又能控制住药费，联合会没少费心，规章制度也很多。德国媒体对德国医疗体系十分关心，及时报道各方面的消息。这对保证医疗行业公正透明或不可缺。2016年5月，《汉诺威日报》的一篇文章“医生收入明显增加”，择录如下：
下萨克森州1万3千8百位“诊所医生”（包括心理医生），2015年从法定保险公司获得的总收入为36亿欧元，增加4.2%。私人保险公司支付给诊所医生3.6亿欧元。...“全科医生协会”与法定医疗保险公司专门签定了合同，以保证偏远地区的诊所有“低保”。...另外，只有百分之三十全科诊所的器械检查、百分之四十专科诊所的器械检查没有数量限制（比如，胃镜检查数量有限制，多做了也拿不到钱）。专科诊所因此少拿了5百万欧元。...”。这里钱数不是医生的收入，而是诊所的“销售额”。除去成本，诊所辅助人员（护士）工资、房租水电、纱布棉球、手套针管，等等，才是医生的毛收入。
5．对存在的问题公开讨论
德国医疗服务质量（医疗器械、药品、保险公司，等）由市场竞争，以发挥市场经济的优势。新药、新诊断设备、不断出现。这当然是好事，但这也意味着医疗费用的增加。
前不久报上一篇文章《延长生命允许花多少钱》，引人注目。文章说一29岁的幼儿园老师，两年前被诊断出一种血液病。一个酷爱体育的女孩每隔几天浑身无力、痛疼、呕吐，病人无法正常生活。更可怕的是，三分之一的病人被挡在五年存活期。药物虽然不能治愈，但能控制住病情，从而病人能正常工作、生活。问题是，一瓶30毫升的药费是5877欧元，每次吊水需4瓶，2万3千5百欧元。全年共需药费61万。
类似的病人德国有几百名。另外，糖尿病、C型肝炎病人的药费也非常高。社会党医疗专家倡议大家讨论“医疗的边界”。毫无疑问，对于“能治疗”的病，保险公司理所当然全额付款。问题是，德国存在过度治疗、无效治疗和无意义治疗。政治家希望社会上能畅所欲言，共同讨论。“治疗，也最多还能生存一年”的病人，治疗费的边界在哪里？
德国有些医院收不抵支早不是“新闻”。“医院工厂”(In der Krankenfabrik)是《明镜》前不久的封面标题。记者详细报道汉堡一家公立医院卖给私人的故事。扭亏为盈，12%的利润，当然“钱途辉煌”。赢利的手段无非是减少医生和护士数量，同时增加病人。毫无疑问，医生、护士工作量加大的同时，病人也要忍受更多的痛苦。为此，护士写信给医院领导和工会，“我们工作对象是人，不是没有生命的东西”。2015年医院圣诞聚会时，200名医生甚至扛来一个“棺材”道具，意思是要“埋葬”医生的工作方式和医院的“赚钱文化”。
12年前汉堡市政府不得已把声誉在外，但亏损严重的圣乔治医院卖了，白菜价格。《明镜》把问题摆上桌面，批评汉堡市不负责任。问题是，保险公司付给医院的钱太少，市政府也拿不出钱来，“巧妇难为无米之炊”啊。面对“要命”还是“要钱”的问题，估计百分之百的人都会选择“要命”，只要能拿出钱来。医院想挣钱估计与劫匪把刀架在人质的脖子上，让他掏出钱来一样容易。医院若以挣钱为目的，伦理道德又在何处呢？
搞笑的是，我十几年来一直定期拜访的牙科诊所半年前变成了“有限责任公司”。虽然“费用”没有变化，但感觉不好。公司要交“营业税”，那么病人与商品还有什么区别呢？
德国各地的大小医院基本上都是公立的。即，州、市、县用纳税人的钱投资医院。也有少数教会和基金会办的医院，像汉堡私人投资的医院只是极少数。不管医院的大小，地方政府对科主任的选拔，院长的任命有监管权。而且各级医院的“收入”，统统由保险公司按“工分”统一发放。比如，阑尾炎手术。非常顺利时，保险公司付给医院2600欧元。其中大约300欧元为“开刀费用”，其它是住院护理费用。手术复杂时，保险公司最多付给医院3600欧元。
德国诊所都是私人投资的，比如买台胃镜，也有贷款买“CT”的。当然，有一系列的办法防止“滥用”。保险公司为了省钱，对有些“可有可无”的项目少付款，或不付款。比如，保险公司一年只允许洗牙一次。牙科诊所有时会建议你洗两次，自己掏60欧元加洗一次。眼科，或骨科等诊所也有自己要付10欧元、20欧元的“选择项目”。因为德国看病没有挂号费，有时我也乐意付这10欧元。
医疗是社会问题，它涉及到每个人的切身利益。你不可能用经济手段，或政治手段解决社会问题。保障每个人的利益，实现社会公正最好的办法，就是让社会各个阶层，各个利益团体坐在一起讨论，讨价还价。德国医疗体系之所以受到大多数老百姓的肯定，原因不是医疗体系不存在任何问题。相反，德国医疗体系当然有自己的问题，德国政府只不过是找到了解决问题的途径：公开讨论，百分之百透明。无论是医生医院、药厂药店，还是医疗器械、保险公司，或穷人富人，每一群人都知道维护自己的利益，政府不用操心。“建立一个让大部分老百姓满意、可持续的医疗体系其实并不困难”，这是德国医疗体系给我们的启示。
2018年1月4号
但美国的民众夜郎自大，政府又被利益集团把持着，不可能改进的。百足之虫死而不僵。