“奥巴马医改”背后的明争暗战

杜剑峰

建

立和完善全民医疗保障制度，是无数美国政治家、尤其是民主党和自由派为之奋斗了百年的一次十字军东征。

6月28日上午10点，当首席法官约翰•罗伯茨（John Roberts）在最高法院的法庭上开口宣读对“奥巴马医改”法案的判决时，整个美国都在凝神聆听。罗伯茨宣布，九名大法官经投票表决，以5比4裁定被称为“奥巴马医改”（Obamacare）的“患者保护及廉价医保法案”（Patient Protection and Affordable Care Act）的核心部分没有违反宪法。这一裁决，不仅帮助奥巴马政府躲过了一场严重的危机，也让美国自由派政治家们暂时避免了一场百年梦碎。

当2009年奥巴马宣誓就职时，距离西奥多•罗斯福第一次提出全民医保的构想已经过去了97年。在就职典礼上，奥巴马选择了林肯用过的圣经来宣誓。这位渴望青史留名的美国第一任黑人总统，决定将医保法案作为执政第一年的工作重点，希望由自己来完成民主党的这个百年夙愿。

由于美国医疗保障行业的经济总量已经达到了GDP的近六分之一，改革医保体制，不仅是一个社会问题，也是一个经济问题。奥巴马上任后，经过无数的谈判、作出无数的妥协之后，终于使这个法案得以在国会通过。

法案的核心内容，是通过由联邦政府出资补贴、协调保险市场运作等多种形式，降低保险费用，从而扩大医疗保险的覆盖范围，达到“全民皆保”的目的。法案同时也规定，所有人都必须购买医疗保险，拒买者将被处以罚款。

正是这个被称之为“强制保险”的条款，使医保法案在制定过程中遭到很大阻力，共和党不仅在法案制定过程中拒绝合作，而且在“草案”变成“法律”之后也不善罢甘休。2010年医保法案经奥巴马签署生效后，很快就有26个州政府以该法案违反宪法为由，联手将联邦政府告上法庭。

这场诉讼的核心内容是，26个州政府认为医保法案的“强制保险”政策，侵犯了公民自由选择的权利，因而违宪，应予推翻。

在今年3月份最高法院对此案开庭聆讯时，有多名法官也对“强制保险”条款表现出了怀疑态度。法官斯卡利亚（Antonin Scalia）提出了这样的一个疑问：如果政府认为“对公民有益”可以作为强制公民参与商务活动的理由，那么是不是也可以因为花椰菜有益健康便可以立法要求所有人都去买呢？

根据法官们在聆讯时的反应，很多法律专家判断这个法案在最高法院的命运凶多吉少。但是在28日裁决结果公布之后，人们才发现，虽然最高法院对“强制购买”不感冒，但是持赞成态度的法官们却“另辟蹊径”，从一个特殊的角度对医保法案进行了解读。

在多数派的司法意见书中，罗伯茨法官表示，政府强制人民购买保险，作为一种商业行为，并没有宪法基础；但是政府对没有购买保险者进行罚款，却可以被看作是一种征税行为，而根据宪法规定，国会是有权立法进行税务征缴的。这一别具一格的解释，令医保法案最终得以保全。

该法案对于奥巴马总统生涯具有极大的象征性意义。如果最高法院裁定法案违宪，则相当于对奥巴马过去三年执政的一个巨大否定。而且，一旦医保法案被推翻，将给奥巴马的竞选带来很大的负面影响。高法的判决使奥巴马避免了在选举中被对手迎头痛击。

面对高法的裁定，共和党失望之余，也在失败中看到了机遇。在判决结果传出去后不久，国会民主党和保守派政治活动人士便在媒体和网络上号召反对奥巴马的选民“行动起来”，“出钱出力”，争取在11月的选举中，把奥巴马赶出白宫，让“罗姆尼总统”有机会推翻这个“不得人心的”法案。

这次高法判决，等于为共和党和罗姆尼吹响了竞选集结号，很多共和党都希望利用医保法案的“反作用力”，使2012年的总统大选，变成2010中期选举胜利的一个翻版。对于奥巴马来说，高法判决，远非一场斗争的结束，而是新一轮鏖战的开始。

这个判决除了让我们看到美国政坛各种力量如何充分利用各种有利的机会和规则来达到自己的政治目的之外，也提供了一个宝贵的观察美国高层政治体制、尤其是三权分立原则的窗口。

奥巴马当选总统后，作为美国政府的最高领导者，表现出了改革医疗保险体制的愿望。但是在推行改革、制定法案的过程中，他必须同参众两院充分合作。改革的内容能否落实成为法律，最终要由国会的投票结果来决定。

2010年之前，支持医改的民主党在国会参众两院均占有多数席位。但是在对法案投票的关键时刻，奥巴马在国会最重要的支持者、美国国会民主党的精神领袖、被称为“参议院之狮”的爱德华•肯尼迪去世，他的位置被一名共和党人接替。民主党也因此丧失了在参议院中的绝对多数，于是民主党决定启动特别投票机制，最终还是通过了这个法案。

但批评者认为，这样一个对美国社会影响极大的法案，在立法过程中走捷径，是对民意的蔑视。

果然，在立法程序上被刻意忽视的民意，通过选举和法律诉讼找到了表达的途径。医保法案通过后，法案的反对者在2010年国会中期选举中积极动员，帮助共和党夺回了众议院多数席位，同时26个州的司法部长也将这个法案的命运交到了司法系统的手中。

2011年，在最高法院决定受理“医保法案违宪”一案后，马上有舆论要求九位大法官中的两位，克莱伦斯•托马斯（Clarence Thomas）和艾莉娜•凯根（Elena Kagan）在审理此案时进行回避。因为托马斯的太太是右翼政治活动家，而在医保法案通过时，凯根正在为奥巴马政府工作。

面对这样的质疑，大法官罗伯茨表示，请公众相信，法官们在审理案件时，能够排除政治和党派偏见的影响，秉承中立、客观的原则，对案件作出公正判决。

28日的判决结果公布之后，当初那些提出质疑的人，会发现罗伯茨法官所言不虚。他以实际行动，维护了司法的独立和尊严。

作为被小布什总统任命的法官，罗伯茨一直被认为是高院九名法官中的保守派。很多专家认为他会同其他几名保守派法官一起推翻这个法案。然而，最终结果却是罗伯茨和其它四名自由派法官一起投了赞成票。

作为首席法官，罗伯茨在面临一个对美国社会影响深远的案件的时候，非常慎重地选择了自己的立场，从而也慎重地界定了司法机构在美国政治体制中的定位。

他在此案的司法意见书中写到：“我们不会去决定某个法案是否是一项好的政策，这样的判断是民选政府的领导者的任务。”罗伯茨的决定，避免了由高法来推翻由民选的政府和国会制定并通过的一项关乎社稷的重要政策，使得高法在面临重大民生问题时恪守本分，没有越俎代庖。

同时，他作为保守派，通过同自由派站在一起投票，避免了九名法官根据意识形态和政治倾向投票的局面。

过去几十年，最高法院出现过多次在重大案件上法官根据党派归属划界投票的情况。最典型的就是2000年小布什和戈尔的大选计票案，所有的共和党均投票支持有利于小布什的决定。

在奥巴马执政之后，对最高法院一直颇多非议，甚至多次在重要场合高调批评。如果这次共和党占多数的最高法院推翻医保法案，很难排除公报私仇的嫌疑。实际上，在高法宣判前一天，就有媒体披露，民主党已经准备好，一旦高法裁定医保法案违宪，便发表声明谴责高法判案时法官们为党派偏见所左右。

很可能是因为有这样的顾虑，所以罗伯茨尽管很清楚他个人的决定将在日后引起极大争议，但是还是选择同自由派站在一起，从而为他所领导的最高法院，在关键时刻，保持了一身清白。

在判决结果公布之后，医保法案的反对者们表示，11月的大选才是决定这个法案命运的时刻。他们要通过总统和议会选举，来达到推翻这个法案的目的。

很多人认为围绕着这个法案的种种争斗，是美国社会意识形态分裂和党派斗争所导致的，认为医保法案被过度政治化了。

但是，持这样观点的人忽视了一个重要的事实，那就是无论这个法案本身的好坏利弊，这始终是一个多数美国人民反对的法案。在判决结果公布后进行的民意调查显示，虽然高法投了赞成票，但是仍然有超过半数的美国人认为应该部分或全部推翻这项法案。

政治体制是民意表达的一个工具，人民手中的选票是华盛顿赖以运转的动力。只要美国选民没有准备好接受这个法案，那么奥巴马们的百年梦想，就还没有真正实现。

（作者杜剑峰现在美国从事生物医学的博士后研究。在工作之余，一直关注美国的政治和文化，尤其对美国总统竞选和娱乐工业有浓厚兴趣。文中所述仅代表他的个人观点。）

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