【习、拜握手与“芬太尼”那张牌】

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习、拜握手与“芬太尼”那张牌

借着APEC的机会，习近平主席飘洋过海，带着着他的红旗防弹车，来到旧金山与拜登第二次握手了。上一次握手时拜登是副总统。快80岁了还坚持工作且有promotion，在美国历史上也是奇迹。

双边会谈4个多小时，涉及很多大事，比如恢复两军高层沟通、台湾问题、乌克兰问题、哈马斯问题等等。说实话这些我都不太关心，这些事情该怎样就怎样，不是两人握个手就有什么改变的。

然而在他们的交流中，却涉及了一桩“小事”，即芬太尼问题。其实这个问题对美国是个大问题，它是目前导致美国中、青年死亡的首要因素，而且愈演愈烈。我希望在这次见面以后，根据习主席的承诺，在未来的N年，事情能够好起来。

什么是芬太尼

芬太尼（Fentanyl）是一种强效的阿片类（opioid）止痛剂，它比吗啡效力高百倍。芬太尼于1960年代研发出来，很快成为医学中使用最广泛的合成阿片类药物。【注：阿片类（opioid）与鸦片（opium）在含义上是有一些区别的。鸦片是从罂粟果实里提取的生物碱的混合物，可镇痛，有成瘾性。而阿片是一大类合成或半合成的，具有类似生物活性的化合物，包括芬太尼。Opioids一般比opium效力要强得多。】

可能有人会问，不是已经有布诺芬、泰诺、利多卡因等镇痛剂吗？为什么还要使用阿片镇痛剂呢？主要原因是，虽然布诺芬之类对于头疼脑热或一般局部疼痛有不错的镇痛效果，但对于因外伤、手术和晚期癌症等导致的剧烈疼痛，这些弱镇痛剂就不行了，还需要依靠阿片类强镇痛剂，如吗啡（Morphine）、杜冷丁（Demerol）、羟考酮（Oxycodone）等，当然也包括芬太尼。简单而言，芬太尼传统上是作为强镇痛剂在临床上使用的。

上述这些强镇痛剂是通过它们在脑的神经细胞上的三种受体，即μ型、δ型和k型受体起作用的。不幸的是，这几种受体被激动，既是产生强镇痛的条件，又与产生依赖性有密切的关系，所以这些药物也都是控制药物。由于成瘾性这个巨大的缺点，发现不带成瘾性的强镇痛剂就成了药物研发的一个重要课题。美国国立健康研究院NIH在几年前也开始了一个PSPP计划，试图有所发现，但目前来看困难极大。有些学者甚至认为，将与成瘾有关的阿片受体与强镇痛效果分开是行不通的。

芬太尼为什么杀人

瘾君子服用各种违禁药物，但大多数的死亡都是因服用阿片类药物所致。即使在医疗上作为镇痛药，如果使用不当，也会出现过服（overdose），严重者会导致死亡。而其他种类的毒品，如可卡因（Cocaine）、冰毒（甲基苯丙胺，Methamphetamine）、氯胺酮（Ketamine）等致死较少，这是为什么呢？

原来，阿片受体，特别是k受体在下丘脑呼吸中枢广泛分布。如果过服，就会导致呼吸抑制。特别重要的是，阿片受体都具有很明显的“耐受”的特性。当反复服用阿片类药物时，受体的敏感性会下降。这时候，同样剂量的阿片类药物就不那么“有劲”，不能产生相同的镇痛效果或愉悦感了。 这就叫做药物耐受性（tolerance）。 阿片类药物的耐受性驱使使用者增加剂量，这样他们才能保持镇痛效果或愉悦感。但如果增加太多，就会因过量导致呼吸衰竭。

另一个特别重要的致死原因是，瘾君子因故停服了一段时间（比如因为想戒断、阿片类药物断供了或者没钱买了），一段时间以后再服。可是他们不懂，在停服以后，受体的敏感性会逐渐恢复。如果他们恢复用药时使用的剂量，是上次他们停止之前的剂量，那么，因为受体敏感性已经恢复，该剂量就大大过量了，很可能立刻导致呼吸中枢衰竭而死亡。这就是为什么阿片类药物对瘾君子非常危险。

美国最近10年的芬太尼之殇

美国的毒品（各种类型）的泛滥历史很长，反映美国社会自身的问题，这个此处不赘述。而美国对于疼痛又有一种“镇痛文化”。所谓“镇痛文化”，是说的当病人出现疼痛时，倾向于使用药物控制，保证基本的生活质量，而不是忍耐。然而，医源性广泛使用阿片类药物镇痛（特别是长期使用），不免使得少数病人成为瘾君子。另外，在本世纪以前，药厂为了赚钱，有淡化合成类阿片药物成瘾性的问题，FDA的监管曾经也不够严格。但这些问题，大约从本世纪开始有了比较大的改观，这些年，医源性药物滥用，特别是因此导致的死亡并没有明显增加。

然而，大约从10年前的2013年开始，过量服用（overdose）阿片类药物导致的死亡的案例直线上升，2015年超过5万（超过交通事故或枪杀死亡人数），2017年超过7万，2020年超过9万，2022年达到11万。这些非正常死亡大都数跟医生开药镇痛无关。而且，与新冠不同，这些药物过服的死亡者，主要是年轻人，很多是美国“铁锈带”中小城镇的年轻人。这些地方，本是美国产业的重要组成部分。但全球化使得这些地方衰败、破落，年轻人很多失去了工作，用药物来填补精神空虚。

下面这条曲线是减去其他药物，专门显示合成类阿片（主要是芬太尼）每年导致的死亡人数，从中可以看到最近10年死亡人数如火箭式上升。这些案例几乎完全与医疗无关，药物全部从黑市上获得。现在，美国每年因芬太尼死亡8万多鲜活的生命，而且还在加速上升，这是美国的不能承受之重。多年以前，美国就说这是“芬太尼危机”（Fentanyl crisis），一定要尽快解决，可是从图上看，除了2017-2019这三年稍显希望外，其他年份的情况令人沮丧。因为芬太尼问题不是美国自己能解决得了的。

伤天害理的买卖

大量流入美国的芬太尼绝大部分直接或间接来自中国。芬太尼是全人工合成阿片，工艺成熟，原料药（前体化合物）容易得到，成本很低。而且芬太尼可以口服，不需要像海洛因或吗啡那样注射，对“消费者”也方便。而在相当长的一段时间里，中国没有针对相关问题的立法。于是，合成芬太尼成了挣钱的行业，很多民营化工厂都做。中国生产的“物美价廉”的芬太尼开始飘洋过海 。比如在2016-2017年，美国执法部门从国际邮件中查获的芬太尼中，97%来自中国。

在2018年以前，从美国毒贩从中国诸多网站直接邮购芬太尼达到令人发指的程度。美国毒贩可以在网上轻松下单，中国公斤级的芬太尼直接快递到美国。比如，杭州有一个网站叫“维库”（Weiku.com），上面有近百家公司销售芬太尼。每磅有的才一、两千美元，如此的白菜价（加上芬太尼的极高药力），即使流通的每个环节都挣大钱，到“消费者”手上，每剂仍然可以便宜到1美元，这是吸食海洛因、可卡因等不可想象的，所以买不起麦当劳的瘾君子也用得起芬太尼。

中美的不平坦的合作

在早期，美国便敦促中国查办非法生产芬太尼的中国企业，中国反应比较冷淡。芬太尼在中国国内没有滥用的危险，因此中国方面没有太多动力进行监管。特朗普刚任美国总统时，两国有一个比较友好的试探期。期间美国敦促中国在此事上加强力度。于是中国颁布了全面禁止合成阿片类药物的新法律，对国内规模庞大、不受监管的芬太尼行业进行了打击，对美国的死亡人数减少起到了立竿见影的作用。上面两个图中，2017-2019变得平缓就反映了这一点。

然而，中国加大监管的力度像是给美国人情。于是当两国关系出问题的时候，情况便急转直下。像上面那种卓有成效的打击和双边的合作，很快就随着贸易战、美国对中国人权的批评，以及台湾问题而搁浅。于是芬太尼的买卖又活跃起来。

此时，由于直接制造和销售芬太尼在中国已属非法，于是中国不法分子挣黑钱的方式又有所改变，他们开始与墨西哥毒枭合作。2019年以来，在大多数情况下，他们将原料药走私到墨西哥，在那里被非法合成后在贩运至美国。结果是阿片类（主要是芬太尼）过服导致的死亡再次急剧上升，2022年达到近11万人（包括少量医源性）。

2023年夏天的时候，两国在这个问题上的合作前景极为暗淡。当时布林肯主持了一个84个国家参加的视频会议，希望多国一同向中国施压，要求其采取更强有力的措施遏制用于制造芬太尼的原料药流向他国。随后，美国联邦检察官宣布起诉四家中国企业，指控它们非法贩运化学品，经墨西哥贩毒集团，制造大量销往美国的芬太尼，美国的一些国会议员也强烈抨击中国不负责任。

对此，“中国不吃那一套”。比如7月27日《人民日报》就发表社论说：“在禁毒问题上，美方必须正视自身问题，不能讳疾忌医。攻击抹黑中国治不了美国国内毒品泛滥的痼疾。” 一段时间里，国内媒体猛烈抨击美国，指责美国将自身社会问题归咎于中国，弄得国内尽人皆知。在我给国内父母打电话时，他们就问我芬太尼是怎么回时，为什么美国人吸毒怪中国。

筹码与回报

时间刚过去三个月，两国的关系出人意料地回暖了。双方都感到，冷淡与对抗不是最好的选择。于是习、拜怀着各自的愿望又握手了。正可谓“国与国之间没有永远的朋友，也没有永远的敌人，只有永远的利益。”这句话被很多人看得很不堪。其实，照顾利益未必丧失原则，特别是基本的道义原则。在这方面，我对美国有信心。

就芬太尼这件事情来讲，生产、出口芬太尼都不是中国政府所为，同时它也没有把药往美国人嘴里喂。而且中国纸面上的立法已经完成。因此，中国可以说它是很干净的。芬太尼问题可以当作一个筹码。究竟花多大力帮助美国解决芬太尼问题，取决于获得什么样的回报，包括在自己感兴趣的领域迫使美国让步，或者要求美国在一些地方不再给中国共产党难堪。

前天（16日），美国政府将中国公安部物证鉴定中心从商务部贸易制裁名单上移除。该机构于2020年被美国列入贸易制裁名单，因其涉嫌侵害维吾尔族人，中国一直对此相当不满。与此同时，中国国家禁毒委员会针对可用于制造毒品的物质，对有关行业的生产和销售发出警告。中国官方同时称不要拘泥于外国执法机构“长臂管辖”之中。它嘴上总要说，是我主动要做的，不是因为你的原因。

有趣的是，拜登继续称习近平是“独裁者”（dictator）。这虽然带有一点贬义，但也不那么坏，就是说定于一尊嘛，是习自己说的。这个定于一尊的系统有一个特殊的优点，就是在老大的管辖之下，如果他真想让某一种人的行为停止（病毒他可能力不从心），他一定能做到。一两年以后，美国这边的数据，会告诉我们究竟做得怎么样。