亲爱的________________（她的名字，生日，及其证件号码），
我， ______________(男方名字，生日，及其证件号码）， 对你一见钟情，爱慕已久（男方任选一项），请你自愿接受我的表白，亲吻，抚摸，打井，耕地，洗衣服，做菜（女方任选一项或者多项，也可直接跳到文件最后），你（女方）自付全部后果（心神不定，患得患失，考不上大学研究生，失业，结婚，离婚，怀孕，打胎，传染病，忧郁症，艾滋病，自杀，病死，谋杀）。我（男方）对你（女方）不负任何责任，只自付我（男方）的全部后果（心神不定，患得患失，考不上大学研究生，失业，结婚，离婚，散财，破产，传染病，忧郁症，艾滋病，自杀，病死，谋杀）。
亲爱的，请再次让我表达对你的爱意。
爱你的____________________________(男方签字），我证明我神志清醒，表白和签字出于自愿。
接受表白的____________________________(女方签字）， 我证明我神志清醒，选择和签字出于自愿。
或者
拒绝表白的_____________________________(女方签字），请不要再见面，表白，接触，出现于女方住所5公里之内 （女方任选0-多项），我证明我神志清醒，选择和签字出于自愿。
此文件生效于_________________________（日期），有效期为_____________________(日期）。
