微侃医林 118: 脑出血病人注定死亡

60多岁男病人。20年前曾经发生中风,右上肢僵硬，可以行走。一天，家人发现他坐在椅子上，人好像没有昏迷，但是完全没有反应。赶快送到医院。 CT报告左侧大脑大面积出血，而且血液把侧脑室几乎填满。诊断是脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，中线向右移1厘米。病人收到ICU。

早晨一看记录，心想这个病人九死一生。看了看药物。其中一个钙通道阻断剂nicardipine 滴注，保持收缩压低于140。我感到这个血压指标设得太低。脑出血血压自然不能太高，以避免加重出血。也不能太低，因为得靠血压维持脑血液循环。本想马上改到低于160，转念一想，还是问问隔壁的神经科医生吧。她说，CT有脑疝形成的迹象，这个病人很快就会死掉。血压指标怎么设置，都无关紧要。脑疝是脑组织从枕骨大孔往下挤。脑疝压迫脑干生命中枢，导致死亡。我想，确实是这样。没必要治疗了。虽然如此，还是看了看其它治疗措施包括输液。没什么问题，就这样吧。

查房，病人看不出有什么反应。左手动来动去，要把床单扯掉。ICU护士说神经外科看了病人，没有计划作手术。又碰上安慰治疗组的护士。 她告诉我，正准备和病人家属谈，是不是放弃治疗。病人家属已经决定不插管，不作心肺抢救。几乎所有人包括我自己，都不准备对这个病人作什么治疗。维持一般治疗，等候病人一两天死亡。

第二天早晨查房，一看病人神智清楚，回答问题也清清楚楚。大出意料。这一次，仔仔细细把治疗方案看了一下。把输液盐水改为糖盐水，其它都照常。 病人出乎意料的恢复，我得小心治疗。不过，治疗也就是那些。

给神经科医生发了一个短信，问她是不是还要作一些多的治疗，例如给山梨醇消肿。神经科医生感到诧异，但是说没必要。回头又把CT看了一下。发现大部分血液都在侧脑室里面，脑实质里的血块不算太多太大。