微侃医林 107：自圆其说

病人， 男， 80 多岁。 过去史： 高血压，冠心病，高血脂，胃炎…..。 一天作肠镜，突然心跳骤停，有心电但是没有脉搏（叫Pulseless electric activity PEA）。赶快心脏挤压，气管插管。 病人脉搏心跳恢复，送到ICU。

我接手时，病人已经住院十几天，刚刚拔管一天。 病人插了鼻胃管。看起来烦躁不安、虚弱、神智不是很清楚。生命体征平稳，没什么可作。 和他太太简单说了几句，查房完毕。准备继续在ICU 观察一天，如果稳定，第二天就转出ICU。

第二天： 查房前在计算机上查了一下。 病人入院十几天液体进出， 出大于如 8-9 L 左右。血压170/100。加了一个药。查房，病人看起来神智清楚，可以交流几句。血压仍然高。告诉护士，可以把病人转出ICU。

10 点左右，护士来短信，说病人血压下降。 80/40多。 输了250 毫升生理盐水，血压仍然低。我告诉护士，再输500 ml。这种输液叫 Bolus， 放开输液管，能多快就多快。又过了半小时，护士又来短信，说病人神智不清。要不要查个动脉血气分析。我想，这种病人神智总是一会儿清醒，一会儿模糊，有什么大惊小怪的。告诉护士： 没必要。 保证生命体征平稳，氧饱和度超过90% 就行。又过了半小时，护士又来短信，说病人神智更加不清。我说： 好，作一个血气分析，再查一下电解质肾功。目的是查了以后，没有什么问题，护士不来缠我。血气分析出来，病人二氧化碳分压85。病人是呼吸抑制，呼吸性酸中毒，导致神智不清。护士不是大惊小怪。赶快上BiPAP （无创呼吸机）。

我想，病人怎么会突然呼吸衰竭？ 和输液有没有关系。又作一个胸片。右肺成了白肺，很可能是输液过快，导致肺水肿。但是为什么只有右边白肺水肿，左边没有什么问题？
来不及想，先救急，告诉护士静脉注射速尿60 毫克。以后护士再也没有短信。

危机过去。我想： 这个病人怎么回事： 早晨血压那么高，突然就下降到那么低？明明是缺水，怎么突然就是肺水肿？想来想起，我认为这个病人是自主神经功能紊乱，交感神经，迷走神经功能波动太大，一会儿过高，一会儿过低。

我该怎么控制他的血压？ 降压药高了低了都不行。怎么保持液体平衡？ 不输液，血压要下降。 输液，可能产生肺水肿。中庸之道。 給低剂量降压药，同时给一个老药肼苯哒嗪(hydralazine),  当医学生时就在用的药，收缩压超过160就静脉注射 10毫克。输液每小时60 毫升，同时继续用速尿，40 毫克口服每天两次。

下午去看了一下病人，已经脱离了BiPAP。鼻管输氧气 2-3 L. 神智比较清楚。

第三天： 早晨查房，病人头脑清醒，血压高一点，氧饱和度正常。给病人的女儿和太太，解释了一下自主神经功能障碍和病人血压的关系。 她们似懂非懂。

10点钟左右，护士又来短信，说病人血压下降。见鬼了，告诉护士，快速输液250 毫升，不行再输250 毫升。赶快去看病人，避免昨天疏忽的错误。病人半睡半醒，不算太严重。告诉护士作一个血气分析。护士和Social worker 都问我： 要不要作一个脑袋CT，要不要找神经科会诊。我告诉护士： CT 只是查有没有占位病变。神智模糊是系统性障碍，不是大脑占位性病变。血气分析，二氧化碳分压60 左右，不算太高。

下午，Social worker 又来一个短信，说病人家属要求作CT，要求神经科会诊。我想： 什么家属要求，都是你要求。行，就作个CT，找神经科会诊吧。

当天下午，又开始分析。 病人为什么一会儿清醒，一会儿糊涂？自主神经功能异常，可以解释血压高低波动，但是不能解释神智波动。这个病人曾经心跳骤停，抢救过来。不知道心跳停了多久。如果心跳停的时间超过2-3分钟， 很可能导致缺氧/无氧性脑病。脑袋几分钟没有氧气，不是大脑功能摧毁，也会导致功能异常。 如果额叶异常，就可能一会儿清醒一会儿模糊。如果脑干（生命中枢）异常，血管就可能大幅度波动。呼吸也可能突然抑制。

第四天：病人又和以往一样，脑袋清楚，血压接近正常，没有呼吸困难，吸氧2 L。又给病人太太讲述理论，缺氧性脑病。病人太太问： 能不能恢复？
“ 恢复的可能性很小。”
“ 他一定能恢复。”
我笑了一下，没有回答。

CT 正常。 神经科医生也来看病人，说病人没有中风。查完房，走出ICU。 随时准备ICU 护士来短信，说病人血压下降，或者呼吸困难，或者神智不清。结果一天没事。第五天，也没事。第六天，也没事。看来病人太太的判断更正确。让病人出院。

出院后，我还在想这个病人，究竟是什么问题。不是自主神经功能障碍，也不像是缺氧性脑病。因为他好像在慢慢恢复。我甚至怀疑这个病人究竟有没有心跳骤停。病人作肠镜，突然摸不到脉搏，但是有心电。也许病人作肠镜时，就像前几天在医院一样，突然血压下降，神智模糊。 血压下降导致摸不到这个肥胖病人的脉搏，于是以为心跳骤停。也许他一直就有点神智波动。 80多岁，又有那么多基础病的人，一天到晚清清楚楚，不打瞌睡，才不正常。也许他真的有自主神经功能障碍。

病人出院了，我还是没有找到一个让我自己信服的诊断，无法自圆其说。对这个病人，想不想也许都没关系。头痛医头，脚痛医脚，不痛不医，不是好好的吗。不过，多想多分析，虽然很多时候仍然找不到答案，比起不想，找到答案的机会总是更多。