不少医生，因为急诊室医生告诉他/她什么诊断，或者因为自己的专科惯性思维，或者因为其他人遇到类似病例都那么诊断治疗，还没有接触病人之前，对于病人是什么疾病，已经有了概念。 以后问病史查体，都在有意无意寻找甚至想象需要的证据，支持自己先入为主的诊断（Cherry picking），对相反的证据视而不见。实习生汇报病例时，我总是想纠正他们这种习惯，希望他们养成思考质疑的习惯。 但不少时候，我自己也犯同样的错误。
病人 1： 40 岁左右，男。过去史，抑郁症躁狂症（bipolar), 癫痫。妄想型恐惧两个多星期，来到急诊室。急诊室总是要查一大堆检查，包括脑袋CT。 发现病人血钠122。妄想症是精神科医生的事。但是血钠低，就成了内科的事情。 即使这个病人因为精神病需要收入精神科，也得等内科毛病控制了才能转到精神科。
低血钠主要有两个原因，或者是肾脏吸收水分太多，或者是喝水太多。很多抗精神病药物，特别是抗抑郁药选择性五羟色胺再摄取抑制剂类（Selective serotonin reuptake inhibitors SSRI）。 不少抗癫痫药也导致低血钠。 这些药物主要是引起抗利尿激素（ADH） 分泌增多。 ADH使肾脏集合管水通道开放，肾脏吸收水增加。 这叫抗利尿激素分泌不当综合征（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion SIADH)。
Nurse Practitioner (NP) 收这个病人。我先查了一下。病人有几个抗抑郁药，还有一个抗癫痫药，可以引起SIADH。给NP发了个短信，告诉她这个病人很可能是SIAHD，暂时停止那几个药，找精神科会诊，是不是继续用那几个药。另外就是限制病人入水量，每天不超过1000 ml。
病例似乎很简单。 我还是去看了一下病人。一看就是典型的精神病人，紧张，又好像在探查我的内心活动。 问他是不是喝了很多水。他说没有。
查完病人半个多小时，NP来报告病例。说她还下了医嘱检查血液和尿液渗透压。我说没必要查渗透压，查也行。又过了几小时，查了一下这个病人的化验结果。病人尿液渗透压只有100 多，血液渗透压还没有出来。病人血钠低，尿液渗透压低。这是典型的多饮导致的低血钠。精神病人，恐惧妄想，往往喝水很多。血液稀释，尿液也稀释。这是肾脏的生理反应，排出过多的水分。治疗和SIADH 一样，限制水摄入。
我开始太自信，查了药物就认为是SIADH，不想再查是不是有其它可能。特别是病人否认他多饮。大部分医生和NP, 习惯作一大堆检查。这个 NP 并不知道为什么要查渗透压，鉴别诊断是什么。 只是每次收低血钠病人，惯例得查渗透压，所以她就要查渗透压。 惯例很多时候是浪费，但偶尔也会抓住我漏掉的诊断。
这个病人，当天血钠升高到127，第二天升高到133，已经可以了。精神科医生说病人没必要到精神科住院，停了几个药，保留了一个。再问病人，他说他那几天口渴，喝水很多。我告诉他，一天喝水不能超过1000 ml。 然后让病人出院。
病人 2： 50 多岁，男。20多年前作过什么肠子手术。没有其它过去史。身体健康，工作是管道修理工。一天，出去修水泵，突然感到呼吸困难。以后呼吸困难逐渐加重，一活动就呼吸困难。没有其它症状。没有心悸、胸痛或头晕目眩。
病人到当地的急诊室。急诊室发现病人房颤，心率160，血压240/110。赶快注射钙通道阻断剂Cardizem。 心率降到110 左右，血压降到 160 左右。那个医院要把病人转过来。我对那里的急诊室医生开玩笑说： 这个病人你处理的很好， 他可以回家了。
病人来了以后，去看病人。现病史和上面差不多。查体： 肌肉发达，身体强壮。 表情很紧张。 心跳不规则，典型的房颤。 肺上没有啰音，下肢没有水肿。NT-pro 脑钠肽180， 正常。 CT 报告有点肺水肿。 看了一下CT，看不出有多少肺水肿。只是右肺上叶中叶之间有点液体。
查完病人，看完资料，我的诊断是： 1 房颤心动过速。 2 高血压危象。上Cardizem (钙通道阻断剂） 静脉滴注，马上控制心率血压。 同时上β阻断剂metoprolol， 降压药 Lisinopril (血管紧张素转换酶抑制剂），利尿剂氢氯噻嗪。 后面三个是口服药。 等口服药起效后，逐渐降低Cardizem 滴注速度，尽早停止滴注。
房颤治疗，除了控制心率，还要考虑是不是抗凝。计算公式是 CHADS2VASC分数。 这个病人只有1 分，高血压。 不需要抗凝。
收完病人，就没我的事了。过了几天，偶然想起，查了一下这个病人。接手的同事找心血管医生会诊。 这是常规。我有时候不喜欢常规。 这种病人，控制了心率血压就可以出院。毫无必要找心血管会诊。心血管会诊，来了就是那一套。 超声心动图，运动实验，冠脉造影，经食道超声波电击除颤。除了超声心动图，其它都没用，除了捞钱。
新发现的房颤，常规作超声心动图，目的是看心脏有没有结构异常。99% 都不会发现结构异常。病人运动实验，冠脉造影都正常，不是什么意外。但是超声心动图发现病人射血分数35%。 这个病人有心衰。高血压加心衰，这个病人CHADS2VASC分数变成2，应该抗凝。 心血管医生作经食道心脏超声波电击除颤时，发现左心耳内有血凝块。 不能除颤。上抗凝药。 出院。
发现心衰出乎我意料。仔细一想，这个病人的症状，是典型的心衰症状，一动就呼吸困难。我忽略了。为什么忽略了这个诊断?
1 转院的急诊室医生告诉我病人房颤心动过速，血压特别高。我先入为主，认为病人就是这两个毛病。
2 体检没有心衰的体征。 脑钠肽正常，CT 没有明显的肺水肿。
3 心脏超声波是不是有错？在这里无法随意看心脏超声波，无法肯定或否定。
不管怎么说，如此典型明显的症状，不应该忽略,至少得作一个超声心动图确诊或排除。
病人 3： 男 50多岁。嗜酒，肝硬化，高血压，糖尿病。一天，神智变化，来到医院。入院诊断是酒精性肝炎，肝性脑病。
第二天我接手，查房。 病人看起来烦躁不安，脾气暴躁。开口就要这个止痛药，那个镇静药。我怀疑这个病人是到医院找吗啡的。打定主意，观察一天就让他出院。
从病房出来。护士告诉我： 这个病人右嘴角下斜，神智有点模糊，应该作一个MRI。我说： 我没看出嘴角下斜。神智模糊不是中风的临床表现，不需要MRI。说完又转念一想。作就作吧，省的我明天让他出院时找麻烦。
查完房，找个地方坐下来，写逐日志，开处方下医嘱。那个护士过来说： MRI 报告病人有中风。 又把报告给我看。报告说： 病人左侧颞叶缺血性中风。我想，这个护士的眼睛还真厉害。我没看出来她看出来了。
把MRI 看了一下，左侧颞叶好像有一点点异常。再去检查病人，看不出嘴角有什么下斜。 右侧肢体力量稍微弱一点。4+/5. 正常是 5/5。这一点减弱，很难说是中风。即使怀疑，既然MRI 报告有中风，还是得照中风处理。首先表扬护士能干。然后就是几个检查：脑动脉颈动脉造影，超声心动图，遥测心电图。 阿司匹林，它仃，找神经科会诊，控制血压低于180/100.
自然不能让他出院了。过了两天，病人每天都是同样的行为，多种抱怨，要这个药那个药。 或者一看见我马上就变得昏睡不醒。我把他以前的病历看了一下。两个星期以前，这个病人来到医院。说是象癫痫发作。管他的医生两天就让他出院，说他装病。
我想：我是不是也要把他刚出院？他的表现更像是装病。 但是MRI 报告有中风又怎么解释呢？算了，不赶他出院。 告诉Social worker，找个康复医院，把他送去吧。如果他是装病，这一次成功了。
病人 4： 女，80 多岁，太平洋一个岛屿的人。 急诊室医生说： 这个病人突然发生左上肢红肿热痛，患了蜂窝组织炎。看病人前，先查了一下记录。病人几年前也住过院，入院诊断也是蜂窝组织炎。第二天就出院。
去看病人。 语言不通，通关网络找到一个翻译。 没办法详细问病史，只是知道一点降低情况。病人没有什么过去史。早晨起来，突然左手红肿热痛，然后迅速向上蔓延，一直到肘关节。 查体： 左手拇指关节突起很高，下面是严重的炎性水肿。整个左前臂，红肿热痛非常严重，4 度水肿，皮肤烫人，深红，一摸就叫痛。
我想，病人究竟是什么病。蜂窝组织炎不可能半天就从零发展到那么严重，那么大面积。 如果不是蜂窝组织炎，又是什么？血管炎？血管炎是系统性疾病，多个系统器官异常，不可能只是左前臂。 自身免疫性疾病？没有什么自身免疫性疾病会如此突然发病。自身免疫性疾病也应该有其它部位器官异常。想来想去，想不出原因。决定按蜂窝组织炎治疗，如果两天没有改善，上皮质激素当非传染性炎症治疗。
第二天其它医生接手，找传染科会诊。传染科说：这个病人是痛风。 传染科没停抗菌素，但是马上给皮质激素。又过了一天，病人几乎完全恢复正常，出院。
我想：这个病人的症状是典型的痛风。只有痛风才能解释他的发病过程。 我怎么会漏掉呢。 唯一的解释是病变发生在左前臂。如果发生在左脚右脚，特别是发生在大拇趾，我大概不会漏掉。 又查了一下记录。上次病人出院记录，写的清清楚楚：痛风。我只读了入院志，没读出院志。
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