张文宏医生团队于2022年6月18日发表在中国CDC网站上一篇关于奥密克戎症状的研究报告 “Dynamic Disease Manifestation Among Non-Severe Covid-19 Patients Without Unstable Medical Conditions:A Follow-Up Study” （以下简称张医生报告）最近在互联网上引发了不小争论。争论的焦点集中在33816名阳性感染者中，无症状者占77%；而出现症状者中，最常见的症状是咳嗽有痰(cough and sputum production )占 19%，紧随其后的是疲乏 5.2%，发烧 4%。这些数据与当前多数人的切身感受和医院正在经历的医疗挤兑有很大差别，引起了一些人的质疑。
争论中，我们听到了一些理性和有价值的解释，比如疫苗作用下降，北方秋冬与南方春夏气候不同等等，但也看到一些人在谈人品、良心、立场、政治，却唯独不提报告本身。实际上，无论人品，道德，还是政治立场，都不是判断一份学术报告价值的标准，因为它们不仅与科学本身无关，还很容易变成科学研究的障碍，这已为广泛的事实所证明，在此就不再赘述。
长话短说，直接回到张医生报告本身上来吧。幸运的是，张医生的报告，本质上只是一份研究数据的统计报表，并不涉及太多复杂的专业术语和推理演算。过去两三年间，人们也在国内外各种媒体或专业文献上看到很多类似的报告了，只要具有一定的阅读能力，应该还是可以看得懂的，就象很多股民也能阅读上市公司财务报表一样。为了更好理解张医生报告，笔者花了一点时间查阅国外一些类似的报告，并从中选择一篇与张医生报告内容十分接近的文章作参考。它2022年8月3日发表在英国牛津大学出版社(Oxford Academic）上,题目是“Omicron-Associated Changes in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus2(SARS-CoV-2)Symptoms in the United Kingdom”（以下简称“英国报告”。全文见附件，补充材料可以上网查询。），对英国从2020年10月1日到2022年4月23日之间各种新冠病毒的症状做了对比研究，重点是关于奥密克戎症状的新特点。笔者随后将对两份报告进行比较，为避免喧宾夺主，尽量只突出重点，不求面面俱到。希望所有感兴趣的朋友自行详加阅读，做出独立判断。
一、澄清张医生报告部分内容的原义：
张医生报告除了原文部分，还包含很多附件，绝大部分都是关于具体数据的，这在原文中有提及。但是不知何种原因，此份报告已被删除，所以笔者手边也只有原文没有附件，这无疑是个巨大的遗憾。为了避免在讨论中引起歧义，认为先就原文中某些语焉不详的内容加以澄清十分必要，因为这是所有讨论的基础和出发点。澄清也只是根据原文，因陋就简，如有任何谬误，还请那些掌握附件的朋友不吝赐教，将不胜感激。
1? 样本的选取时间。报告指出，在2022年3月1日至6月4日，上海市共报告奥密克戎阳性感染者626863人，从中选取了 33816例。研究进行的时间是2022年3月22日至5月3日之间，所以样本的选取时间应该在 5月3日之前。
2?关于非严重患者( Non-severe)的定义。报告明确了是根据中国《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》来定义，包含了无症状、轻症和中症患者，排除了病情不稳定者(unstable condition excluded )。原文还提到病情不稳定者的标准和细节在补充材料中（Supplementary Material）。如果能够找到附件，误解本不应该发生，可惜现在没有附件，所以这变成了争议的一个焦点。原文确实提到是挑选了相对健康的患者（relatively healthy Omicron infected patients），所以有人认为这三万多人是从方舱中那些能跳舞会劈叉的人中挑选的。
要如何理解这“相对健康者”呢？在没有附件的情况下，我们还需细看原文。原文除了用“non-severe”外，还几次 用了“initially non-severe patients” （初始症状不严重的病人）字样。虽然不好说二者就是同样的意思，但是这些人都是“ diagnosed with non-severe Covid-19 upon hospital admission”， “ hospital admission ”原义是入院或看门诊，由 4 家医院完成的。这些人中，各年龄组的比例是18岁以下占3.7%，18-59岁占76.7%，60岁及以上占16.5%。其中9260个（占27.4%)病人有风险因素（had risk factors），6333个( 18.7%)有基础病（had comorbidities），60岁以上5595人（16.5%）。60岁以上有基础病的被分入有风险组（risk-group ），其余归入无风险组（non-risk group）。应该说，这个样本在年龄结构和风险要素上是相当均衡的，有风险要素的比例还高达27.4%！更为重要的是，报告明确提到这次研究是与武汉第一波疫情及Delta 病毒做的比较,那么可以大胆断定此次样本虽然挑选的是“non-severe”的，但一定具有某种可比性！否则便不能进行对比，也无法得出奥密克戎病毒症状相比Delta减弱的结论。所以两次样本要么具有相似的选择标准，要么之间具有某种数学上或逻辑上的一致性，可以通过某些参数加以平滑，就象我们将在下文看到的英国报告那样。所以笔者认为“non-severe”的定义，甚至连样本如何挑选都不是最重要的，真正重要的是要弄清相互比较的依据或平滑的参数。
这里还有一个小疑问，就是当时上海几乎关闭了所有的医院，这三万多人基于门诊的数据又是如何完成的？报告没有提及。
3?无症状感染者的定义：也是根据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》的规定。笔者找到了其中的内容，无症状感染者指“无临床症状，呼吸道等标本新型冠状病毒病原学检测阳性者”。再对照疑似病例的“临床表现”，指的是“（1）具有发热和/或呼吸道症状；（2）具有新型冠状病毒肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低 ….”等等。且明确指出“有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意两条”即是属于“有症状” （见截图）。
很显然，“有症状”绝不是有些人声称的那样要影像确诊为肺炎者才算。而张医生报告也明确把“发热”、“咳嗽” 甚至“生痰”都列入了症状，所以有理由认为77%无症状者指的就是那些无任何“临床表现”（甚至不“生痰”）的人，这就与英国报告在定义上（any symptoms）是相同的了。
二、两份报告的共同点：
1、都是关于奥密克戎病毒阳性患者症状的分析。
2? 样本数目都足够大。英国样本共120995例阳性患者（共115886人，部分为二次感染者），还有483894名阴性参与者（其症状可能是其它病毒引起）。张医生报告的样本数是33816例。
3?奥密克戎阳性患者感染时间大致相同，且英国样本几乎涵盖了张医生样本的绝大部分时间段。英国奥密克戎BA.1样本时间是从2021年12月19日到2022年2月26日，BA.2是从2022年2月27日到2022年4月 23日，而张医生报告样本时间应在 3月1日—5月3日之间。
4?部分结论相同。都认为奥密克戎病毒毒性可能下降。
三、两份报告不同之处：
1? 英国报告更加详尽，而张医生报告相对简略。英国报告对很多基本概念都做了明确界定，比如样本如何选取，阳性标准如何界定，样本检测方法，检测的实验室，“有症状”的标准，甚至每个患者平均访问次数等都做了一一说明。而张医生报告有些地方语焉不详，这也是现在引起争论的一个重要原因。
2? 英国报告明确区分了奥密克戎 BA.1, BA.2 两个变种，且分别进行数据比较。而张医生报告只笼统指出是奥密克戎病毒。
3? 英国报告重点研究了12种症状，又于2021年9月29日后加入流鼻涕、睡眠困难、无胃口和气喘四种症状（但不做为有症状标准）。而张医生报告原文只提及咳嗽有痰 、疲乏和发烧三种症状。新冠病毒患者绝大多数同时兼有多种症状，很难想象会是单一症状，所以我们平常所见的报告有症状者的数据大多呈现下面这个样子。
现在只知道张医生报告中三种最高比例症状是咳嗽有痰占19%，疲乏5.2%，发烧4%，那么其它症状都是些什么呢？它们的各自比例有多少？都低于4%吗？
4? 两者在具体数据上相差很大。英国报告120995例阳性中，70683例（占58%）是有症状的。分成不同病毒看，奥密克戎 BA.1有症状比例大约在60-67%之间，BA.2在63-73%，而Delta则在50-76%之间（见下图“Figure 1B”）。
其中BA.1咳嗽的比例在63-70%之间，BA.2 在70%-75%间；发烧BA.1在32-35%，BA.2在33-37%间（见“Figure 1.F”）；
疲乏则BA1.和BA.2都在60%左右(见Figure 1.E)。
所以结论是BA.1有症状比例要比Delta低一些，但BA.2又再次增加了（BA.1…,the percentage of PCR-positive infection episodes with reported symptoms was lower compared with much of the previous time period when the Delta variant dominated….Reporting of any symptoms increased again after Omicron BA.2 became the dominant variant…)，其比例几乎与Delta相当（There was generally no evidence of difference in reporting the presence of any symptoms between Delta and BA.2,…）！
两份报告还有其它不同之处，这里就不再一一列举。
笔者认为，每一份研究报告都有其各自的特定条件和侧重点，一份报告不是证明或证伪另一份报告的充分必要条件。但是两份报告在数据上存在如此巨大的差异，确实比较少见。而近期据说也有国内专家对当时上海疫情状况发表了不同看法（见下图）。
所以探讨两份报告数据差异的原因，对维护张医生报告的严肃性，进而理解奥密克戎病毒的普遍规律，还是有意义的。
四、两份报告数据差异原因的猜测
综合网络上的一些说法，原因大概有以下这些：
1、样本确是特别挑选的，有/无症状的定义也另有所指。如前所述，无论样本如何挑选，定义如何界定，关键要了解对比的依据或参与平滑的参数，否则面对相差几倍甚至十倍以上的数据差异，确实让人一头雾水。这需要研究团队做进一步的释疑。
2、疫苗保护力下降。但是请注意，首先英国报告与张医生报告所处时间几乎相同，理论上疫苗保护力应处在相同水平。其次，英国报告有非常详尽的疫苗数据分析。排除了2021年9月29日前和18岁以下年龄段的数据（打疫苗比例低）后，未打疫苗、一针、两针、三针疫苗数据各是“1304（2%）,606(1%）,14706(22%),49981(75%)”，也就是97%是打过两针以上疫苗的，比张医生报告比例要高。出现症状比例大都在50%-70%之间（见Table S2），
只有一项数据是38%，但样本数只有8例，没有代表性。而疫苗对各症状的影响数据详见 下图 “Figure 2”。
结论是无论打疫苗情况如何，对各变种（Delta、BA.1和BA.2）出现具体症状的比例几乎没有变化（Intriguingly,we found that the differences between variants in the probability of reporting specific symptoms in symptomatic PCR-positive infection episodes persisted regardless of vaccination status…）。从图上还能看到打过三针疫苗者咳嗽的比例BA.2大约是75% ，疲乏是57%，发烧是33%。那么会不会上海样本在疫苗效力上要强一些呢？或者打了3针以上了？张医生报告没有提及。
3?季节性因素影响。英国报告加入新冠检测阴性数据进行对比，目的是解释和分析季节性呼吸道病毒可能带来的影响 (while also accounting for symptoms arising from other cocirculating respiratory viruses.）。他们注意到阴性患者在绝大部分时间里，有症状比例变化非常小，只在2021年10月后有小幅增加，可能是由季节性因素造成的。 （changes in the percentage reporting any symptoms at PCR-negative visits, were much smaller over these time periods，with very slight increase from October 2021 onward,likely owing in part to other seasonal infection.)（见“Figure 1.B”）。还提供了阴性患者随季节变化在咳嗽、头痛、疲乏等各症状上变化趋势的数据图，这里不再单独列出。然后经过数据平滑，就能估计出由新冠病毒本身造成的症状变化（…we can estimate whether changes seen with Omicron BA.1 and BA.2 differ from underlying trends in general population…,）。就是说，这里考虑过季节性因素了。而且，两份报告样本时间（季节）几乎相同，是否有可能存在这么巨大的差异呢？当然，中国疫情是否存在南北地域差异或季节差异，可以做进一步的研究。随着越来越多比上海纬度更低气候更温暖地区的疫情漫延，应该也提供了一个研究的好机会。
4? 当前毒株发生了变异。即便如此，也只能解释当前症状与当时的不同，无法解释两份报告之间的数据差异。张医生报告明确指出当时病毒是奥密克戎，虽没有指明具体变种，但也说过如下的话，
我想张医生是对的，因为迄今为止，没有任何研究表明其它奥密克戎变种毒性与BA.1和BA.2相比有明显变化。这可能也是他把奥密克戎当作一个整体加以研究的原因。
5?当初核酸检测结果可能存在某种失真。这是不少网友一直在谈论的话题。窃以为，如果一份报告采用了不严肃的数据作为研究基础，那显然是不负责任的，其余一切都无从谈起。这不应该是本文要讨论的话题。
五、一点建议
长期以来，国际上对中国疫情数据一直存在各种怀疑和非议，因此对中国数据，尤其是那些已经刊登在专业研究刊物上的数据做必要澄清和严肃论证，就显得十分必要了。所以斗胆提几点小建议：
1? 重新开放张医生报告及数据供国内外同行和专家做进一步研究和分析。正如报告所说,这些数据是如此重要(“reliable data on the spectrum of clinical features,…is critically important.”)，是一个由四家医院、无数专家、三万多人参与的研究报告，如今竟难觅踪迹，委实令人费解。
2?加强国际间疫情数据的交流和沟通。对于一场遍及全球的大流行，所有的研究都不只对当事国，也对整个世界的疫情防控十分重要。而数据又是一切研究的基础，同样需要一场全世界的合作。
3?加紧国内当前疫情的研究和分析。现在全国疫情正进入大规模感染阶段，有非常好的研究样本和条件，如果能够及时加以研究，厘清现在流行的是否还是奥密克戎病毒，以及与张医生报告之间的异同， 无疑会对将来疫情防控大有帮助。
真理越辩越明，科学不怕质疑，科学正是在一次次面对怀疑和消除怀疑的过程中不断接近真理。那种认为只有颂扬才是维护科学和权威的想法，恰恰是反科学和迷信的表现。最后呼吁大家在讨论中避免情绪化，情绪只会削弱理性的成色；同时大胆忽视那些从立场出发讨论问题的人，因为他们话未出口，就知道要说些什么了。
2023.1.15
