美国病例：流感，新冠，你误诊了吗？

 

这是一位76岁的韩国女性病人，也是我门诊的第一个病人。病人来就诊的主要原因是发热（fever）。

 

在这个非常时期，大家听到发热，很可能首先想到的是两个疾病，一个是流感，另外一个则是新型冠状病毒感染。这也是带她来看病的女儿的最大的担心。Urgent care可以做快速的流感检测，15分钟出结果。韩国的新冠疫情也不轻，女儿也想顺便问一下会不会是新冠病毒感染。

 

 

进一步询问病人病史，病人首先出现的症状是腹部的疼痛，时间是在3天前。这似乎也刚好符合流感或者新型冠状病毒感染的消化道症状。所以在病人进入诊室之前，医生助理就给病人做了咽拭子，检查是否可能得了流感。而对于冠状病毒感染，目前Urgent care没有检测试剂盒。

 

病人的腹部疼痛，主要集中在下腹部，没有恶心，呕吐或者腹泻的情况，病人否认有尿频、尿急、尿痛的情况，也没有妇科的疾病史。病人在腹痛的第二天出现了轻度的体温，第三天体温继续升高，并出现了寒颤（chills），全身肌肉酸痛（bodyache）的情况。

 

病人会是流感，还是其他感染呢？

流感的检测很快就回来了，显示是阴性的。这一定能排除流感吗？在之前的文章里，我和大家介绍过，流感的病人存在假阴性的情况，可能是因为检测试剂本身的问题，也可能是因为采样的问题（病在预防（23）-检测阴性，需要吃抗流感的药吗？）。所以这个病人只能说是流感的可能性比较低，而不能完全排除流感。

病人近期没有旅行史，新型冠状病毒感染也没有社区传播的病例出现，所以新型冠状病毒感染的可能性也比较小。急性扁桃体炎在门诊当中是另一个最常见的导致发热的原因，但是病人没有咽喉部的疼痛，急性扁桃体炎引起发热的可能性也比较小。那这个病人发热的来源会是什么呢？

 

在给病人做体格检查的时候，有一个意外的发现。病人有肾区扣痛（Costovertebral angle tenderness），而且两侧都痛。再次和病人核实病史，病人说大概每两小时左右去厕所一次，但是没有给她带去太多生活上的不便，小便时确实没有明显的灼烧痛。

 

给病人做了血常规和生化检查，同时也送一个尿常规。这些检查可以10-20分钟出结果。在检查完病人之后，去化验室简单交谈了一下，被告知病人的尿液很浑浊。很快，血常规和尿常规的结果都回来，尿常规阳性，白细胞升高，原来导致病人高烧的原因是---尿路感染，肾盂肾炎！

 

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）在老年人群当中非常常见，也是导致老年人住院的常见原因之一，部分病人还可能会发展成为败血症，危及生命。

 

肾虚扣痛可见于哪些疾病？

肾虚扣痛需要考虑肾脏结石，肾盂肾炎，肾周脓肿，以及出血热的肾脏综合症。胆囊炎大家比较熟悉Murphy's Sign，肾区扣痛也有个类似的名字Murphy‘s punch sign，是外科医生Murphy在1884年首次描述。

 

肾盂肾炎是哪些细菌在作怪？

大肠杆菌（E.Coli）是导致肾盂肾炎的最常见的细菌，如果是医务工作者或者相关人员还需要考虑假单包杆菌（pseudomonas），如果是年轻的女性，需要考虑腐生葡萄球菌（staphylococcus saprophyticus）。由于抗生素的滥用，耐药的细菌明显增加，在美国ESBL的大肠杆菌已经翻了三倍。

 

哪些病人需要住院治疗？

如果病人出现持续性的高热（高于38.4度），或者有全身乏力的状态，或者是没法口服药物，需要考虑住院治疗。最终的评估还是需要个性化，根据病人的整体情况以及风险来评估。

 

如果选择在门诊治疗，可以怎么处理？

在门诊处理的时候，可以给一剂头孢曲松（ceftriaxone），然后再给病人口服药物，带回家进行治疗，第二天复查血常规看白细胞的情况。也可以给病人喹诺酮类的药物。鉴于目前喹诺酮类药物有较严重的副作用，在普通的尿路感染的病人身上需要慎用。需要注意的是肌腱炎，肌腱断裂，周围神经病以及加重重症肌无力的情况。

 

 

尿路感染需要如何预防呢？

尿路感染的常见于女性，而且不少女性长期被尿路感染困扰。预防的方法有很多，目前相对比较认可的方法还是多喝水，在性生活之后及时排尿，尽量避免使用杀精剂来避孕。对于进入绝经期的女性可以适当使用阴道的雌激素。至于大家比较熟悉的蔓越莓（Craneberry），可能有一些作用，但是预防尿路感染的证据不足。对于经常有尿路感染的病人，可以考虑和自己的家庭医生商量，长期使用少量的抗生素来预防尿路感染。对于性生活相关的尿路感染，可以在性生活之后马上服用抗生素来预防感染。

 

更多疾病预防方法，

欢迎扫码登录金点预防网站：

Take Home Message

总结：老年人的临床症状可能会不明显，

      体格检查显得尤为重要。

      尿路感染，预防才是王道！

 

参考资料：

uptodate

 

图片部分源于网络

版权属于原作者

 

欢迎关注“逻辑医学”微信公众号

以及金点预防网站：Http://Jin.Care