求教大使馆《声明书》的填写

在使馆网站上下载了一份无配偶声明书，可没弄明白在名字和出生年月日之间的那一栏应该填写什么？
将声明书的相关段落复制在了后面，对如下两段有疑问。
我，ABC，？， 2000年1月1日生于。。。
本人与某某某（？，2001年1月1日生于。。。

请问上面两个?处应该填写什么内容？

谢谢

声明内容:

我,___________ ,____,______年____月____日生于中国____________省__________市。本人自______年_ _月___日入境美国之日起至声明之日止在美国居住期间未婚。

    本人与____________(____,_______年____月____日生于中国__________省_______市)无直系血亲和三代以内旁系血亲关系。