美国医保历史性巨变 2.57亿人摆脱“折磨”

本周一，美国卫生与公共服务部长(HHS)小肯尼迪(Robert F. Kennedy Jr.)宣布，数十家健康保险公司已做出承诺，将改革饱受争议的“事先授权”流程，并推动医保审批更加高效便民。

这项改革旨在简化授权流程、加快审批速度，并确保换保后治疗不断档，让患者就医更便捷、更有保障。



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美国医保将迎来“大改革”

本周一(6月23日)，美国卫生与公共服务部长(HHS)小肯尼迪(Robert F. Kennedy Jr.)宣布，数十家健康保险公司已做出承诺，将改革饱受争议的“事先授权”流程，并推动医保审批更加高效便民。

“事先授权”(Prior Authorization)是美国医保系统中的一种审批制度，指的是在某些医疗服务、药物或治疗项目进行之前，医生必须先向保险公司申请批准，保险公司确认该项目“有必要”后，才会同意报销。

举个例子，比如你需要做一次昂贵的核磁共振(MRI)检查，即便医生建议做，保险公司也可能要求先提交病历、理由等材料，经审核批准后，才能安排检查并获得报销。
 

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长期以来，“事先授权”流程因繁琐、缓慢而备受争议。患者和医生常常需要提交大量资料，并经历长时间等待，才能获得批准，这不仅增加了行政负担，也可能导致诊疗延误，影响患者病情。

此外，一些合理申请被拒，也引发了对保险公司过度干预医疗决策的批评。

 图源：npr.com

除了简化流程、减少需要事先授权的项目范围(包括检查、影像和处方药等)，保险公司还将推广标准化的电子授权系统，计划于2026年底或2027年初全面上线，以实现审批流程的电子化。

此外，保险公司表示还将提升实时审批能力，缩短患者等待时间，确保医疗服务更快到位。同时，在患者更换保险期间，原有授权将保持有效，保障治疗不中断。

医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)主任梅赫梅特·奥兹(Mehmet Oz)医生也出席了当天会议，并在会议中指出，约85%的美国人或其家属曾因“事先授权”流程经历过医疗延误或被拒治疗。

奥兹强调，这项承诺并非强制性规定，也不是立法或行政命令，而是医疗行业自发改进的一次重要尝试。奥兹表示：“这是一个良好的开端，且业界反应积极。”

作为联邦医保系统的核心监管机构，CMS负责监督覆盖约6800万老年人的联邦医疗保险(Medicare)以及7100万低收入和残疾人群的医疗补助(Medicaid)。

 

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图源：Npr.com

小罗伯特·肯尼迪也称，这项协议“意义深远”，将有助于推动医疗体系朝着“让美国重新健康起来”的目标迈进。

根据卫生与公众服务部及健康保险行业政治倡导组织AHIP的介绍，该项承诺涵盖6大核心内容总结：

实现事先授权提交流程的电子化和标准化；

缩减需事先授权的医疗服务种类；

确保患者在治疗过程中更换保险时，已有授权依然有效；

提高授权决策及申诉流程的透明度与沟通；

通过实时审批处理大部分申请，最大限度减少等待时间；

确保所有临床拒绝均由医疗专业人员进行审核。

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目前已签署改革协议的保险公司

美国健康保险计划协会(AHIP)表示此次改革将影响持有Medicare Advantage和Medicaid保险的人群，并将惠及约2.57亿美国人。

 
信息截取自1819News.com

卫生政策与研究机构(KFF)的数据显示，一家保险公司在2020年拒绝了80%的索赔申请；而另一家公司在2021年的拒绝率则达到了49%。

 
信息截取自1819News.com

目前，包括UnitedHealthcare、CVS Health旗下的Aetna及数十家保险公司表示，他们将减少需事先授权的医疗项目范围，推动流程标准化，并提升实时审批能力。

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 图源：Npr.com

以下为承诺签署参与改革的保险机构，供大家参考：

AmeriHealth Caritas?;

Arkansas Blue Cross and Blue Shield;

Blue Cross of Idaho;

Blue Cross Blue Shield of Alabama;

Blue Cross Blue Shield of Arizona;

Blue Cross and Blue Shield of Hawaii；

Blue Cross and Blue Shield of Kansas?；

Blue Cross and Blue Shield of Kansas City；

Blue Cross and Blue Shield of Louisiana；

Blue Cross Blue Shield of Massachusetts；

Blue Cross Blue Shield of Michigan；

Blue Cross and Blue Shield of Minnesota；

Blue Cross and Blue Shield of Nebraska；

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina;

Blue Cross Blue Shield of North Dakota;

Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island;

Blue Cross Blue Shield of South Carolina;

BlueCross BlueShield of Tennessee;

Blue Cross Blue Shield of Wyoming;

Blue Shield of California;

Capital Blue Cross;
 

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Capital District Physicians' Health Plan, Inc. (CDPHP);

CareFirst BlueCross BlueShield;

Centene;

The Cigna Group;

CVS Health Aetna;

Elevance Health;

Excellus Blue Cross Blue Shield;

Geisinger Health Plan;

GuideWell Mutual Holding Corporation;

Health Care Service Corporation;

Healthfirst (New York);

Highmark Inc.;

Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey;

Humana?;

Independence Blue Cross;

Independent Health;

Kaiser Permanente;

L.A. Care Health Plan;

Molina Healthcare;

Neighborhood Health Plan of Rhode Island;

Point32Health;

Premera Blue Cross;

Regence BlueShield;
 

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egence BlueShield of Idaho;

Regence BlueCross BlueShield of Oregon;

Regence BlueCross BlueShield of Utah;

Asuris Northwest Health;

BridgeSpan Health;

SCAN Health Plan;

SummaCare;

UnitedHealthcare?;

Wellmark Blue Cross and Blue Shield

会议上，奥兹医生还提到了去年12月UnitedHealthcare首席执行官布莱恩·汤普森(Brian Thompson)遭路易吉·曼吉奥内(Luigi Mangione)枪击身亡的事件。

奥兹医生称，“医疗保险问题导致暴力走向了街头”，并表示该事件体现出了公众对事先授权及医保覆盖问题的强烈不满和广泛关注。

美国家庭医师学会(AAFP)首席执行官肖恩·马丁(Shawn Martin)也指出，保险行业的这项举措是“朝着正确方向迈出的一步”，但其真正效果还需看对患者和医生体验的实际改善。

Ref参考文献：

https://apnews.com/article/health-insurers-prior-authorization-promises-e8814aa509028c45e34cf11aa9fe0809

https://www.theguardian.com/us-news/2025/jun/23/rfk-jr-dr-oz-prior-authorization-health-insurance?utm_source=chatgpt.com