微侃医林 101:没有疑问与疑问重重

来源: 2023-01-22 18:46:56 [] [博客] [旧帖] [给我悄悄话] 本文已被阅读: 次 (8030 bytes)

行医原则之一,总是持怀疑之心。 这个诊断是不是正确? 是不是有足够的证据支持?这个药物有没有必要? ……  很多医生没有这个习惯。看他们无忧无虑,信心饱满, 有时候我感到自己是没事找事。

病人1:20 多岁女性,过去史癫痫和IgA 肾病、肾衰透析、一年前肾移植。 病人在餐馆打工洗盘子。 一天,干了8个小时将要下班。突然失去知觉几分钟。 周围的人说她像是发作癫痫。收进医院。 病人本来就在上癫痫药。 入院后把剂量加大。

第二天接手,先看入院志和门诊药物纪录。这个病人还在服抗凝药 Eliquis,但是从过去史看不出这个病人为什么要服抗凝剂。写下查房要问的问题: 1 究竟是不是癫痫发作? 2 为什么服抗凝剂?

查房,病人神智清楚。 问她昨天发作怎么回事。回答和入院志差不多。她自己记不清楚发作的情况, 但是清醒后记得发作前的事情。癫痫大发作,发作以后往往有一段时间嗜睡模糊。 这个病人没有这种症状。又问她以前癫痫是怎么回事。她说:曾经有几次,透析要完的时候,四肢打抖。“有没有四肢抽搐? ” “没有。”  再问她为什么服用抗凝剂。 她说以前透析的时候,服抗凝剂好像是为了防止透析管凝血。 但是肾脏移植以后,不知道什么原因没停。

我认为这个病人: 1 不管是以前的癫痫史,还是昨天的所谓癫痫发作,疑问太多,很难说是不是癫痫。2 这个病人没有服抗凝剂的指征。没有透析服抗凝剂的用法。 即使有,肾脏移植以后,也不需要抗凝剂。可能是肾脏移植以后,没有医生注意她为什么在服抗凝剂,病人冤枉服了一年多抗凝剂。

神经科医生自然在会诊。 我告诉神经科医生,我怀疑这个病人有没有癫痫。神经科医生说: 他也怀疑。 但他还是建议继续用抗癫痫药。行,我也不想争。让病人住院24小时,没有癫痫。出院,继续服抗癫痫药,停止抗凝剂。

我想,这个病人一年多,不知道看了多少医生。 家庭医生,神经科医生,肾脏科医生,为什么没有一个医生问一问,她为什么在服抗凝剂? 指征是什么?此外, IgA 肾病20岁就肾衰透析换肾太少见,不知道她是不是真的该透析该移植。不过,也没办法追查了。

病人  2:男, 60多岁: 过去史:高血压,GERD,纤维肌肉痛(Fibromyalgia)。

1个月前早晨醒来,发现右侧肢体软弱。可以走路,可以举手,但是拿杯子不稳,经常摔倒。逐渐加重。不能梳头。

病人有多个部位严重肌肉疼痛,但是没有变化。 没有什么造成精神紧张的事情。

查体: 右侧肢体力量4+/5,稍微弱一点。左侧正常5/5。脑袋MRI 正常。

神经科会诊。作颈椎骨髓MRI, 发现颈部 C 3-5 椎管狭窄。 左侧和右侧 C 5-6 椎间孔狭窄。神经科找神经外科会诊。 神经外科决定马上作颈椎前路椎间盘切除融合术 (anterior cervical discectomy and fusion ACDF)。

这种病人名义上是我的病人,实际上是神经科、神经外科的病人。我每天去说声Hello 就行。 仍然习惯性地问病史查体,读神经科神经外科的记录,读化验MRI 报告,看看MRI 图像。 然后开始自我发问:一侧肢体无力,往往是中风。但是脑袋MRI正常。这个病人颈椎椎管狭窄,应该是两侧上肢疼痛无力,而不是一侧上下肢都无力。 另外,椎管狭窄,椎间孔狭窄,往往是逐渐发病,逐渐加重。 不是突然发病,除非有什么外伤。更不是一觉睡醒就突然发作。 好像睡眠导致椎间盘突然向前突击,或者脊椎一晚上暴长。 另外,
和他的纤维肌肉痛有什么关系?病人在服用 Pregabalin and duloxetine。 这是治疗纤维肌肉痛的最佳组合, 我没法再调整药物。

第二天早晨病人就作了手术。下午我去看病人,右上肢力量更弱。第三天,病人右侧上下肢机会完全恢复正常。 这时候我才注意到,病人有点神经质。第四天,病人出院。神经科神经外科医生,对他们的诊断没有一点疑问。既然手术如此成功,还有什么疑问? 即使手术不成功,诊断也没有错。 只是病人椎管狭窄太严重,或者脊髓已经受损,手术无法修复。

难道病人右侧上下肢软弱真的是脊椎狭窄造成?我仍然不相信。 病人也许是精神有点毛病,躯体化障碍(somatization disorder)。Somatization disorder 的意思是病人有症状有体检异常,但是无法用病人被发现的疾病解释。心理障碍心理治疗,ACDF 手术也许起了安慰剂作用。 如果真是如此,这是天价安慰剂。


病人 3: 60多岁男性。过去史:心衰、射血分数 25%,类风关10 多年和吸毒。

一天到下面的医院。 说他的类风关治疗了半年,没有改善。 又说他下肢疼痛水肿,越来越重。那里的急诊室查了一大堆,包括下肢CT 血管造影。CT 血管造影报告说下肢血管狭窄。赶快把病人转到这里,说需要血管外科诊断治疗。

该我收这个病人。先把转院记录看了一下,特别是CT 报告。CT 报告说: 下肢深部股动脉血流正常,浅表股动脉狭窄。我想,既然深部股动脉正常,还有什么必要找血管外科? 这个病人没有搭桥或者放支架的指征。


去看病人。他主要的抱怨是类风关治疗了半年,反而越来越严重。下肢红肿热痛,手也红肿热痛。问他服什么药治疗类风关,回答说methotrexate (甲氨蝶呤)。甲氨蝶呤是治疗类风关的主力。我遇到的病人用甲氨蝶呤,好像都有效。 不过,我也只遇到几个类风关。

查体: 双手掌指关节,近端指关节,严重红肿热痛,典型的类风关。再看下肢,两侧小腿前面,一大片斑块,红肿热痛。不是典型的类风关,而是典型的炎症表现。

这个病人,我认为主要是类风关治疗不好。如果确实是下肢动脉狭窄,症状应该是行走疼痛,体征是皮肤苍白冰凉。

治疗是继续服用甲氨蝶呤,再加柳氮磺胺吡啶(Salfasalazine)和羟氯喹。 这叫三联治疗。当然要查查类风关因子,查CCT 证实一下。既然是冲着血管外科来,还是得找血管外科会诊。血管外科说: 没必要作手术,继续药物治疗。病人住了几天院,红肿热痛改善,出院。

转院医生一看到CT 造影报告下肢动脉狭窄,马上就认为病人下肢症状体征,是动脉狭窄所作。完全看不到病人症状体征所表现的,是完全不同的疾病。也没有仔细读报告,究竟是什么血管狭窄,狭窄的程度。

没有习惯发问的医生,不断收病人转病人,不断开药开贵药不断增加剂量, 不断作胃镜肠镜不断作手术,不断挣钱挣大钱。我不断沾光沾大光。




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