或许有人会诘问：“奥巴马医保”吗？（Obamacare or 全称 Patient Protection and Affordable Care Act）千呼万唤中面世一个多月，网站 HealthCare.gov 总算才正常工作，但上个月统计的登记注册用户区区十万人尚不足预计的百分之一，现在谈它的光明未来是否言之过早？
别急嘛，万事开头难。
奥巴马医保的背景（对此熟悉的读者可以跳过此段），是美国现在大约有百分之十五的民众是没有医疗保险的。在所有西方发达国家中，这个比例非常高。对比中国这个最大的发展中国家，中国推行的初步医疗保健体制惠及百分之九十五以上的人口。虽然中国的医疗保健体制也面临种种挑战，但普及程度远超美国。所以说美国在医疗保健方面的落后有辱美国作为世界资本主义霸主的形象。
但是形象终归还只是个形象，人却总是有生老病死的时候。那么这好几千万没有医保的人来说除了有病不能就医外，遇到重病急症和意外事故时，怎么办呢？
因为美国的法律，严厉规定所有医院不得拒绝没钱医治的病人。所以，不管是何人只要有病，一旦走进医院，医院就得担负起“救死扶伤，治病救人”的义务。而医院用于治疗的费用，当然就是向联邦政府和州政府报销发票（是 Medicaid 支出的一项）。
联邦政府用于民众医疗支出的项目主要是两个，即 Medicare 和 Medicaid （后者在加州又称 Medi-cal）。前者是联邦政府对年届65以上和残障两年以上的美国居民提供的医疗福利，占联邦财政支出百分之十三左右。后者（Medicaid)是联邦政府和各州政府的联合项目，目的是提供低收入贫困人口的医疗保障，它占联邦财政支出百分之七左右。两者合在一起共占联邦财政支出的五分之一，且逐年上涨其涨幅度超过财政收入幅度，已经是入不敷出的了。
所以，一是美国有百分之十五的人口没有医保生病无法就医，二是联邦政府用于医疗的支出有失控的趋势。美国医疗体制的改革势在必行，奥巴马医保是在此背景下产生的。当时民主党全面控制国会和白宫，有激进人士借鉴北欧加拿大诸国的医保体制，提出所谓 single-payer health care 医保体制，但因共和党的阻扰终难通过，所以最后达成的妥协方案，有点类似于 Medicaid 的联邦和州政府的联合模式，即联邦政府通过强行向全体人民（有医保的除外）征收医保费用并联合保险业者，提供医疗保险服务惠及全民（当然有专家预测届时仍会有百分之二的民众游离在医保之外）。联邦政府在奥巴马医保体制下，扮演的是中介（或中间人）角色（Marketplace)，聚集民众并提供自由选择适合自己的医疗保险（plan）。
我看到很多人在骂奥巴马医保，骂你个X！你这是站着说话不腰疼！！奥巴马医保的核心：即解决占美国百分之十五人群的医疗保健和治疗问题，同时试图解决过重的联邦医疗财政负担。
当然喽，好事多磨。
奥巴马医保推出不宜，其网站 HealthCare.gov 前期也出现难以注册等问题，经 Google、Red Hat、Oracle 等公司派出顶尖技术专家会诊，谢天谢地现在它总算是在正常工作了。网站问题的出现是有多重原因的。首先是法案的通过是在奥巴马的第一任期内，奥巴马后面临第二任期的选举（存在不确定因素）。其次，茶党和共和党人挑战该法案违反宪法（强迫民众购买联邦政府产品），后经最高法院裁决死里逃生（记得是几个月前的事吧）。最终网站才启动建设，是晚了一点。但还有一点，该网站命中注定了，终将成为全美最大网站，所以在建立时也要求齐全（包括 Income Verification 等）。所以这不是件容易的事。
除了网站出现问题外，还有就是欧巴马医保和现行医保之间的磨合也出现了问题，诸如奥巴马医保法案强行推行的一些规定，高于原先的医保范围，使得一些受保者的 plan 被取消了。或者导致一些受保者的 health insurance primium 增加等。但是我们要看到的是，原本没有医疗保险的民众，如要购买医保的话，他们的 primium 是相当昂贵的，甚至可以达到每月一千美金上下。而在奥巴马医保下，这些人的 primium 大都在三至五百左右。
但是这些都还不是奥巴马医保面临的主要问题。最主要的问题是，奥巴马医保是建立在联邦政府联合保险业者一同担负医保。我们知道，保险业者就是资本家，如果无利可图他们是不会干的。那么这个“利”是从哪里来的呢？奥巴马医保成功与否的核心，是招徕原先没有医保，但年轻有职业、或许也是低收入的民众加入进来。有人曾算过这样一笔帐，年轻但有职业的民众，一般他们每月的保费大约在三百美金左右（一年算三千美金吧），如果他们不买医保，则要负担惩罚性税收：九十五美金或年收入的百分之一，whichever is greater。如果是年收入三万美金的人，其惩罚就是三百美金/年。
在三千美金（有医保）和三百美金（无医保）的取舍之间，将是决定奥巴马医保的成败的关键（笔者注：三千和三百美金的数字只是典型数字，实际数字可能有误差，且个人或许会不同）。
如果年轻且有收入，但暂时无医保的民众如果积极加入奥巴马医保，可以使得每个人的 Primium(即保费）降低，然后如滚雪球般的，招徕更多的接受医疗保险客户。但如何能说服年轻民众加入呢？问题就在这里。
在下觉得，年轻的朋友如果暂时还没有医疗保险，如果经济上能够负担，就应当把奥巴马医保作为一项长期的投资加入进去！
为什么说是长期投资呢？这就必须要说到如果奥巴马医保成功了，医保的未来会是什么样的呢？这也就是我为什么要花时间写这个帖子的原因。
前面说过，奥巴马医保的网站（HealthCare.gov）很轻易就可以成为美国最大的网站之一，至少是美国联邦政府部门点击最多，使用者最多的网站。为什么这样说呢？因为用户多。联邦政府将几千万人圈在一起，合在一起接受医疗保险。联邦政府就有很大的 bargaining power (议价权）。这就有可能把保险业者的利润压到最低。由于联邦政府的这个议价权，一两年后在奥巴马医保的网站（HealthCare.gov）购买医保的 Preiumiun 可能会更低。在接下来的几年内，Obamacare 和这个网站服务不光使得民众的保费变得便宜，而且提供更好更完善的服务。到那时，小企业主（少于50员工）在为企业员工提供医保时，可能都会选择去 HealthCare.gov。渐渐的，中型、大型企业都会效仿逐步跟进。假以时日，HealthCare.gov 将成为唯一的医疗保健 Marketplace。届时其服务会更健全、价格会更合理、品质会更高。
虽然一时上恐怕难以达到类似北欧加拿大诸国的所谓 single-payer health care 医保体制，但由联邦政府出面协调的奥巴马医保，或许可以为民众提供更多、更自由、更经济的选择。这就是奥巴马医保的光明未来。懂了吗？！
Patient Protection and Affordable Care Act 在国会通过并总统奥巴马签字生效后，共和党人曾给它起了个绰号，叫 Obamacare。后这一称呼传到总统奥巴马耳里，民主党人并不喜欢这样的称呼，略带羞辱的意味。但总统奥巴马并不介意，说他喜欢这个称号！于是 Obamacare （奥巴马医保）就这样叫开了。
在真正的全社会全民享有的医疗保障出现之前，在下估计，奥巴马医保会名垂青史，至少会有几十年的寿命。
从现在开始，我们是、或者将是、或者最终都是 Obama-Cared!
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